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活血化瘀法的原理是“以通为补”;是中医扶正祛邪的治疗方法,是具有对立统一辨证法思想的治疗总则。在使用时,侧重于扶正亦重于祛邪,当然根据临床上不同的对象而有所不同。如慢性病的病邪,不仅仅是瘀血还夹杂其他的致病因子,但主要的根源则是瘀血。而活血化瘀法应用于慢性病,正是以通其经隧、畅其血行的手段,达到解结、决闭的目的,从而恢复机体的健康,所以说活血化瘀的原理是“以通为补”。
1血行是否通畅是健康与否的关键
《内经》[1]一书,惟以血气流通为贵的观点,揭出了《内经》的精髓,使我们体会到《内经》对健体与病体的认识:前者是通而畅,后者是通而不畅或部分不通。通而畅与通而不畅或部分不通的关键,首先在于血液流行的通畅与否。如《灵枢·本藏篇》[2]指出:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节”的同时,又指出“血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣”。这固然是说明血与气在经脉中的同时流行,但更重要的是指示了经脉之所以能够正常地供血气之流行,还在于血液之和,血和则血液本身流行通畅,从而使经脉亦通畅流行。
毫无疑问,血液本身的流通运动,是血液内部含有的阴阳两者的矛盾性所引起。假使这阴阳一旦失调,导致血行通而不畅或部分不通,影响着经脉的通畅流行,使整体的阴阳失其营复,其病理变化,就不只是筋骨失濡,关节失利了。现代生理学认为血液的主要作用有五:(1)“血液运输营养物质到机体各部”[3]；(2)“血液排出机体内的分解产物”;(3)“血液将氧送到细胞,并带出二氧化碳”(血液运输气体);(4)“血液完成器官间液体的联系”:(5)“血液保护机体，防止有害物质及异物的侵入”。
但必须指出,血液之所以能正常地完成这种作用,还在于它本身透畅的流行。于此,就不难体会到《内经》强调的血气流通和“营卫生会”关于“乃化而血,以奉生身,莫贵于此”;籍以阐述把维持生命存在的物质基础之一的血放到首要地位的观点是有一定的科学根据的。现代生理学认为“新陈代谢”[5]是生命存在的基本条件。尽管一切物质的“新陈代谢“是依靠于它们自身内部的矛盾运动，不断地进行“自我更新”。
如果看到上述血液在机体内的主要作用,就不得不承认血液是完成整个机体“新陈代谢”的主要工具。《素问·灵兰秘典论》[6]说:“主不明则十二官危,使道闭塞而不通，形乃大伤”。“主”是指心脏,“主不明”是心脏有了病理变化。“使道”是指周身的经脉,“使道不通”是说经脉流行的通而不畅或部分的不通。联系到“心主一身之血”和“血和则经脉流行”的论点,可知“使道”(经脉）之所以通而不畅或部分的不通,实由于血之不和。又《灵框·五味》说:“谷气津液已行,营卫大通,乃化糟粕,以次传下”。
对此,虽然不能说古人已清楚地认识到机体内不断地新陈代谢,但它充分体现了《内经》对生理的正常活动,是着眼于一个“通”字。根据“营行脉中,卫行脉外”的观点,其所谓“营卫大通”,则又着眼于“使道”(经脉)的畅通无阻。而“谷气津液已行”,“乃化糟粕,以次传下”。不仅强调了一个“传”字,还意味着陈者自去,新者自生一“新陈代谢”过程的完成。因此说,血液生理常态的通与病理变态的通而不畅或部分不通,是决定健康的关键,殆毫无疑义。
2血病是引起多种疾病特别是慢性病的主要根源
《素问·调经论》[7]中曾高度概括指出,“五脏之道,皆出于经隧,以行血气。血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉”。“守”是保持“守经隧”,就的保持经脉的正常流通。在同书《脏气法时、三部九候、异法方宜、离合真邪、刺腰痛》[8]和《灵枢·经脉、癫狂、热病》[9]等篇，均记载着砭石，针刺出血疗法治疗很多疾病。这就说明当时已认识到很多的疾病是由于血液有了病理变态所引起,血液之所以产生病理变态，是在一定的条件下,导致血行通而不畅或部分的不通,以致生命赖以存在的生理血液,部分地不同程度地转变为有害于健康的病理性瘀血,祖国医学认为,为身体所不需要而不利于健康的一切东西,皆属于邪气范畴。
夫病之一物,非人身素有之也。或自外而来,或自内而生,皆邪气也。属于病理性的瘀血,就是自内而生的邪气之一。从而构成机体内部邪正斗争的病理变化而发生疾病。与此同时,血液本身形成了陈者当去而不去,新者当生而不生,乃至血愈瘀而愈虚,愈虚而愈瘀,互为因果,愈演愈烈,致患者体内同时存在着血瘀与自虚两个方面。也正由于此,驯至机体整个“新陈代谢”机能减弱，形成了正虚,复招致种种邪气在,引起了多种疾病特别是一些顽固性的慢性病,经年累月，缠绵不已。
《内经》以后的历代医家,对瘀血为病的严重性和危害性的认识,不断地发展和深化。最著名的如明代李梴在其所著《医学入门》中,曾大胆地创造地提出:“人知百病生于气,而不知血为百病之胎也。凡寒热、蜷挛、痹痛、瘾疹、瘙痒、好志,好狂、惊惕、迷闷、痞块,疼痛、癃闭、遗溺等证;及妇人经闭、崩中、带下,皆血病也”。所谓血病,就是由于血瘀所引起的疾病。清代王清任以革新的猜神,既从事于解剖学的研究,复致力于临床实践。在吸取前人和积累自己经验过程中,历举血病五十多种,创造了几首活血化瘀方剂。
其后唐容川,吸收当时传入我国的西方医学,对瘀血为病,又有了新的认识并给予重视，著有《血证论》,作出了精辟的阐述。在目前中西医结合的大好形势下,不仅证实了上述诸家见解的正确,而且更大地发展了对有关血病的认识,除妇产专科的疾病和形形色色的血液病，确知其为血病外，对于内、外、伤、骨和五官科的种种疾患，特别是多数的慢性病乃至恶性肿瘤等，也认识到它们的病因、病理和发生、发展各个方面都与血病有着密切的联系。
3活血化瘀的原理是“以通为补”
中医扶正祛邪的治疗方法,是具有对立统一辩证法思想的治疗总则。扶正与祛邪相辅相成，所谓扶正即所以祛邪,祛邪即所以安正。在使用时，侧重于扶正亦侧重于祛邪，当然根据临床上不同的对象而有所不同。许叔微《本事方》说:“邪之所凑,其气必虚。留而不去,其病则实”。这不仅类似现代医学所谓在致病因子因抵抗不足危害于机体的同时，刺激了机体的防御功能,从而与致病因子作斗争的论点，而且在治疗上为我们指出,祛邪是主要的。张子和说:“夫邪之中人,轻则传久而自尽,重则传久而难已,更甚则暴死”,临床上确有很多病例,平时并不出现任何症状,而卒然致死。
其暴死的原因就在于:随着生理的血液循环于周身的一种瘀血,突然阻塞于经隧,致心脏停止跳动。其“传久而难已”,自是表现为种种慢性疾病。当然,慢性病的病邪,不仅仅是瘀血,还夹杂着其他的致病因子,但主要的根源则是瘀血。《灵枢·九针十二原》[10]说:“今夫五脏之有疾也,譬犹刺也,犹污也,犹结也,犹闭也。刺虽久,犹可拔也,污虽久,犹可雪也，结虽久,犹可解也,闷虽久,犹可决也”。这不仅为针刺治病提供了理论依据,还适用于对药物治疗的指导。而活血化瘀法应用于慢性病,正是以“通其经隧,畅其血行”的手段,达到拔刺、雪污、解结、决闭的目的,从而恢复机体的健康。
《伤寒论·太阳篇》[11]有治其人如狂,小腹急结,小便自利的桃仁承气汤,抵当汤、丸。《金匮要略·虚劳篇》[12]有治“内有干血”的大黄虫丸。《疮痛肠痈篇》有治“肠痈”的大黄牡丹汤。《妇人产后篇》和《妇人杂病篇》有治“产妇腹痛”，“为腹中有瘀血着脐下”的下瘀血汤和“妇人经水不利”的抵当汤,“腹中血气刺痛”的红兰花酒以及治疗“水与血俱结在血室”的大黄甘遂汤等,都是以具有“推陈致新”作用的大黄为主药而攻逐瘀血的治疗方法。
《本事方》[13]“治月经壅滞,每发心腹脐间疚痛不可忍,及产后恶露不快,血上抡心,迷闷不省”的琥珀散,系以三棱、莪术、赤芍、刘寄奴、牡丹皮、官桂、熟干地黄、菊花,蒲黄、当归组成。清代叶天士在本方作《释义》说：“虽方中养血药少,血行疏滞药多。要不过欲其去故生新,遂大有功于妇人矣”。实则具有“去故生新”即活血化瘀作用的方剂,其适用对象,不仅限于妇人。
《内经》在“以祛邪为急”的思想指导下，认为“陈莝去而肠胃洁,症瘕去而营卫昌”。这也就是“先攻其邪,邪去而正气自复”的观点。
中医内科学血证,更充分地阐明了活血化瘀法“以通为补”[14]的原理。血溢、血泄、诸蓄妄症,其始也,予率以桃仁、大黄行血破瘀之剂,以折其锐气，而后区别治之。虽往往获中,然犹不得其所以然也。后来本乡有善医者,每治失血蓄妄,必先以快药下之。或问“失血复下,虚何以当？则曰，血既妄行,迷失故道,不去蓄利瘀,则以妄为常,曷以御之？且去者自去,生者自生,何虚之有？”予闻之愕然曰：“名言也,昔者之疑,今释然矣”这是中医内科学血证“下中有补”的理论与实践的密切结合。至于由于气不摄血或脾不统血而导致的失血,自当别论。
中医内科学血证引《血证论》[15]中说:“瘀血在身,不能加于好血,而反阻新血之化机。故凡血证，总以去瘀为要。”“瘀血，既与好血不相合,反与好血不相能。”经隧之中,既有恶血踞住,则新血不能安行无恙。“瘀血不行,则新血断无生理。”这都强调了瘀血的危害性,和“活血化瘀法”,“推陈致新”的作用。更重要的是他重申了欲“致新”必先“推陈”的原则,这和“瘀血不去则新血不生,去瘀即所以生新”的理论,同样地发挥了活血化瘀法的原理是“以通为补”。
所谓瘀血者,既变化而为非生理的血液，则不惟已失血液之用,反为有害人体之毒物。既为毒物，即须排除于体外,虽片刻亦不能容留之。体内一旦有了瘀血，不仅瘀血本身变生种种疾病,而且为侵入体内的外邪提供了培养基地作用。所以称瘀血为血毒。
4小结
似可体会到目前对活血化瘀法的重视被广泛的运用，其原因不外以下几点。（1）中医在临床上碰到的病例，大多数是一些慢性病，而大多慢性病的形成,多肇始于血液流行的通而不畅或部分辨不通的病理变化。(2)“治病必求于本”。在辨证论治法则指导下选用适当的方剂以疏通经隧,排除瘀血。病本既拔,厥疾自瘳。这就大大地提高了多种疾病特别是慢性病的治愈率。(3)活血化瘀法的疗效，不仅是对血液本身的推陈致新,而且恢复了整个机体“新陈代谢”机能的正常,从而发挥了抗拒致病因素的机能作用,为预防疾病,增强健康提供了保证，因而逐步地扩大了活血化瘀法的应用范围
1王庆其,王键,凌耀星.素问·逆调论.北京:中国中医出版社.:-.
2王庆其,王键,凌耀星,灵枢·本藏.北京:中国中医出版社.:86-89.
3吴博威,闫剑群,王军.生理学、血液的功能.北京：人民卫生出版社.：8-54.
4王庆其,王键,凌耀星,灵枢,营卫生会.北京:中国中医出版社.:5-82.
5吴博威,闫剑群,王军.生理学、能量代谢.北京：人民卫生出版社.:8-.
6王庆其,王键,凌耀星.素问·灵兰秘典论.北京:中国中医出版社.:57-59.
7王庆其,王键,凌耀星.素问·调经论.北京:中国中医出版社.:5-.
8王庆其,王键,凌耀星.素问·藏气法时论.北京:中国中医出版社.:-.
9王庆其,王键,凌耀星.素问·热论.北京：中国中医出版社.：-.
10邱茂良,余仲权,周行晓.针灸学,针灸文献节录.上海:上海科学技木出版社.：.
11熊曼琪,王庆国,李赛美,伤寒学·太阳篇.北京:中国中医出版社.:-.
12曹文富,余甘霖,周英杰,中医药学分册.金匮要略“虚劳”“疮痛”“肠疡”妇人杂病，重庆:重庆市卫生局科教外事(国际合作)处,继教辅导资料，:::.
13罗元恺,曾敬光,夏桂成.中医妇科学,闭经.上海：上海科学技术出版社,：60-63.
14周仲瑛,金实,李明富.中医内科学·血证,北京:中国中医出版社,:-.
15周仲瑛,金实,李明富.中医内科学，心悸、胸痹、真心痛.北京:中国中医出版社,:-.
作者单位:重庆,重庆医院