导读：发热是临床最为常见的症状，六经为病均可见发热，表、里、半表半里都有可能存在发热，阴证可以发热，阳证也可发热。但并不是所有的发热都要用清热之法，同时，寒凉药物的选择需要我们准确辨证，因证施药，才能做到清热法的“精准应用”。本期为大家分享马家驹老师主讲的《清热法临床应用的几个注意事项》，供诸位同道参考。（编辑：木易火耳）
胡希恕经方医学
发热不见得一定清热
发热只是一个症状，发热并不见得都是阳证。我们说寒者热之、热者寒之。只有在热证的时候才能用寒凉的方法治疗，也就是所谓的清热。临床上发热是症状并不是证，发热是否要清热，需要看发热背后有没有热证。临床中看病的思路是辨证论治，辨的是证，治疗的同样是证，而不是症状。发热只是症状，从六经角度来看，表、里、半表半里都有可能存在发热，阴证可以发热，阳证也可发热，因此六经皆有发热，这时候我们需要判别。首先需要明确阴证的发热是绝对不能清热的。其次阳证的发热，还需要辨别病位。表阳证的发热，是正邪交争于表，阳气郁遏不达所致，虽有发热，并非热证，因此也不能用清热的办法去治疗，怎么治疗？用辛温的麻黄汤发汗解表，可以汗出热退。正如内经所谓的体若燔炭汗出而散。所以表阳证太阳病的发热，不能清热，而是用辛温的方法去治疗。在半表半里证的少阳病的发热，是和解少阳，只有病位在里的阳明病的发热，我们才能用清热的方法。既然要清热，寒以清热，就要用到性味属寒的药物，但寒性的药物又分辛寒、苦寒、甘寒、咸寒、酸寒等。所以我们还需要进一步了解。辛寒、苦寒、甘寒、咸寒、酸寒的临床应用
表热的时候解表散热，里热的时候清解里热，半表半里热的时候和解热邪。治疗原则不容混淆。辛寒，顾名思义，味辛能散，所以在需要透热外达且兼有表证的时候，治疗应用的范围比较广，比如我们之前所讲的是以生石膏为代表。在之前我们谈过为何与麻黄相配的都是石膏，而不是黄连，就在于石膏味辛，可以达热出表。苦寒的代表药是黄连，主要方剂为黄连解毒汤等。苦寒可以直折，苦寒可以坚阴，里热郁遏在里的时候，多用苦寒。另外湿热证的时候也多用苦寒，外科疮疡的时候多用苦寒药物外敷，也体现了苦寒燥湿的作用。甘寒的药物以生地、麦冬为代表，既能够清热，又能够甘寒养阴。因为很多时候热盛会导致津伤，在津伤的时候，就需要照顾到津液不足，就需要养阴清热，这就是生地、麦冬的临床治疗作用。生地、麦冬、玄参在一起，又称为增液汤，从增液汤方剂名就能够看出其功效为甘寒养阴，养阴能不能清热？是可以的，虽然说甘寒养阴的，但大剂量的甘寒养阴药物是能够清热的，少量的水是润燥生津的，但大量的水，一盆水上去是可以灭火的。所以增液汤在临床上治疗阳明病的阴虚便秘兼有火热的时候，是需要大剂量的应用，小剂量无济于事。咸寒，我们一般指的就是动物类的药物，比如三甲复脉汤中的三甲，牡蛎、鳖甲、龟板，这些动物药物咸寒养阴，但同时因为动物类药物属于介质，其性动，还有一定的软坚散结、活血逐瘀的作用，这就是为什么在金匮要略中的鳖甲煎丸，以鳖甲为命名。青蒿鳖甲汤治疗温病后期邪伏阴分证，其实就是热邪深入阴分，阴虚而热不解。青蒿鳖甲汤养阴清热，涉及青蒿与鳖甲的配伍，体现了鳖甲咸寒养阴清热的作用。酸寒，可能大家首先会想起来白芍，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。芍药、甘草配伍酸甘化阴。我们都非常熟悉，用于肝阴不足的治疗。但需要我们知道乌梅的酸、五味子的酸，在热证时候的应用，大家有没有感觉到，当你脑海中浮现乌梅味酸的时候，你的口腔有变化吗？曹操的望梅止渴故事，也充分体现了乌梅的酸以敛津，夏季的酸梅汤就是如此。在如五味子的酸，配合上麦冬、人参，就是生脉散，可以益气生津而补心气。热者寒之，但这个寒怎么去选用也是大有不同的，我们今天简单分析了上述辛寒、甘寒、苦寒、咸寒、酸寒的区别。在养阴的时候，也需要注意，大家要以经方六经体系为主，适当借鉴一些后世理论来拓展我们的思路。在脏腑辨证体系下，五脏心肝脾肺肾都有阴虚不足的时候，我们需要养阴，阴虚就要补，养阴具体落实到不同的脏腑上，具体用药也不同，比如心阴不足，我们常常用生脉散，用麦冬来养心阴，脾胃阴伤的时候，多参考叶天士开创的胃阴理论，采用石斛来养胃阴。在肝阴不足的时候，我们都非常熟悉，用芍药甘草汤，也就是以芍药来养肝阴，在肺阴不足的时候，我们往往用沙参，如用治肺胃阴伤的沙参麦冬汤，在肾阴不足的时候，我们就采用地黄来养肾阴，如六味地黄丸等。这是五脏阴虚补法，各不相同。简单小结一下，辛寒透热，苦寒直折，甘寒养阴，酸寒敛阴，咸寒入肾。补阴的时候，可以参看清代柳宝怡的说法：生地滋肾阴，白芍滋肝阴，石斛养胃阴，沙参养肺阴，麦冬养心阴。推荐阅读
清热类药
表里合病的时候，清热药物，优先选用这一味药
?版权声明
本文摘自：马家驹.胡希恕经方医学-六经入门讲记[M].中国中医药出版社,.版权归相关专利人所有，若存在使用不当情况，请与我们联系。
本