俞慎初教授诊治痹证的经验丰富，见解独到，遣方用药灵活，自创经验方蠲痹四藤汤随证加减运用于临床，多获满意疗效，充分体现了中医药在治疗内科疾病中的独特优势。兹将其运用蠲痹四藤汤的经验总结如下。
痹证的特点及病机
痹证是由风寒湿之气乘虚侵袭肢体，而引起的筋骨、肌肉、关节等部位酸楚麻木、疼痛不适，或灼热感、难以屈伸、肿大畸形等为主症的一类疾患。《素问·痹论》早就明确指出痹证的病因和分型，云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”俞慎初教授论治痹证，既以《内经》为准绳，又能结合自己多年的临证经验，师古而不泥古，认为痹证虽因风寒湿三气的偏盛而区分为行痹、痛痹、着痹，但是其病机总属气血运行不畅所致脉络阻闭、气血凝滞，“不通则痛”。正如明·张介宾《景岳全书·风痹》所载：“风痹一证，即今人所谓痛风也。盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”所以通络宣痹是治疗各类痹证的常用方法。若肢体气血流通，运行无阻，营卫复常，则痹痛自可逐渐向愈，即所谓“通则不痛”也。俞慎初教授强调“久痹多瘀”，提倡叶天士的“久病入络”理论，认为痹证经久不愈，易损伤气血，加之风寒湿之邪留著，闭阻经络，气血长期运行不畅，血瘀之象将日益突出。正如叶氏《临证指南医案》所云：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”俞慎初教授结合临床，还指出“因虚致痹”“久痹多虚”，认为痹证之病属本虚标实。其中，正虚是痹证的重要发病因素，如年老者，体质虚弱，气血衰少，肝肾不足，肢体筋脉失养，腠理疏松，则风寒湿邪易乘虚侵袭为患，正如《济生方·痹》所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”且痹证病程多迁延，久病易致气血亏耗，筋脉进一步失于濡养而加重本病，即“因痹致虚”，故两者可互为因果。
蠲痹四藤汤的方义及临床运用
俞慎初教授秉承先贤经典，深研医理，论治痹证以《内经》为宗，临证每以通络行滞宣痹为前提，以自创经验方蠲痹四藤汤为基础方，随证加减，用药灵活多变。
蠲痹四藤汤具有祛风除湿，宣痹通络的功效，具体药物组成为：海风藤12g，络石藤12g，忍冬藤12g，鸡血藤15g，威灵仙12g，豨莶草15g，桑枝12g，汉防己12g，川牛膝10g。方中海风藤辛、苦、微温，有祛风湿、通经络作用；络石藤苦、微寒，忍冬藤甘、寒，两药均能祛风通络，且能清经络中的热邪；鸡血藤味甘性温，既能活血，又能补血，且有舒筋活络之功；威灵仙和豨莶草均能祛风湿、通经络、利关节，然威灵仙辛散温通、走窜之力强，善祛风通络而止痛；豨莶草辛散苦燥，生用性寒，祛风除湿之力较著，两药相配，协同作用，寒温适中；桑枝祛风通络，兼利关节；汉防己祛风除痹，利湿止痛；川牛膝活血祛瘀，通利关节。全方合用不但能祛风寒、除湿痹，又能舒筋通络止痛，诸药配用，作用增强，而且寒温药物兼用，冷热适中，可以避免治痹药物过于温燥之弊。
俞慎初教授临证多根据风、寒、湿、热邪的偏胜和疼痛性质随证加减治疗。风邪偏盛致筋骨、关节、肌肉等麻木疼痛，部位游走不定，以上肢肩背为主者，常加防风、秦艽、羌活等；寒邪偏盛致患处剧烈疼痛，遇寒加重，得温痛减，关节难以屈伸者，常配伍黑顺片、桂枝、川乌、草乌等，以温经散寒止痛；湿邪偏盛致患处肢体沉重，伴肿胀疼痛且痛有定处，或伴麻木不仁者，常加羌活、薏苡仁、苍术、蚕砂等除湿止痛，祛风通络；风湿夹热者，加石膏、连翘、苡仁等；痹痛在上肢者，常加羌活、防风、姜黄、白芷、桂枝等以除上半身之风寒湿痹；风寒湿痹在下半身，腰部以下疼痛为甚，则加独活、桑寄生、续断、怀牛膝、木瓜等主入肾经、性善下行之品；体虚痹痛，兼见腰膝酸软，四肢无力，少气懒言者，常加黄芪、党参、当归、熟地、枸杞等补益气血之品；若痹证迁延日久，考虑久病成瘀，常加丹参、桃仁、赤芍等祛瘀活血药物。
验案举例
3.1着痹案
蒋某，男，39岁，年3月24日初诊。主诉：腰背疼痛半年余。现病史：患者于半年前因劳动后沐浴，随即出现腰背疼痛，且有沉重、僵硬之感，疼痛从腰两侧延伸至脊椎部位，艰于俯仰转侧，医院治疗，腰背疼痛缓解，医院X光摄片及血液检查诊断为“强直性脊柱炎”，半年多来腰背疼痛时缓时剧，痛处重着，转侧不利，每遇阴雨天疼痛加剧。查体：腰脊有多处压痛点；肾区无叩击痛；脊柱未存在病理性弯曲。舌质淡红苔白，脉细缓。证属风寒湿痹，以湿邪偏胜。治宜祛风散寒除湿、宣痹通络。拟蠲痹四藤汤加减，药用：忍冬藤15g，鸡血藤12g，海风藤12g，络石藤12g，威灵仙12g，豨莶草12g，羌、独活各9g，薏苡仁15g，苍术8g，桑寄生15g，汉防己15g。水煎服，4剂。
年3月31日二诊：腰痛减轻，近日夜寐梦多，大便稍干。舌质淡红，苔白，脉细缓。药后腰脊疼痛改善，治疗有效，故予中药续上方加减：海风藤、鸡血藤用量增至15g，以增强活血通络止痛、养血舒筋之力；夜寐梦多，故加夜交藤15g、合欢皮12g以养血悦心安神；大便偏干，故加瓜蒌12g以润肠通便。水煎服，7剂。
年4月7日三诊：药后腰脊疼痛进一步减轻，夜寐转安，二便正常，舌脉如前。仍按前法治之。中药续上方去夜交藤、合欢皮、瓜蒌，汉防己减至12g；加丹参12g、桃仁6g以活血通经兼润肠通便；加甘草3g以调和诸药。水煎服。再服7剂后，腰脊痛症状已基本改善，后仍按上方再服5剂以巩固疗效。
按：本例患者半年前因汗后沐浴，风湿之邪乘虚侵袭腰背部，阻滞经络，气血运行不畅而发生疼痛，加之湿性重着，故见腰部重着强直，转侧俯仰不利；湿邪留滞经络，故每遇阴雨天则疼痛加剧；舌淡红，苔白，脉细缓，均属风寒湿痹、湿邪偏胜之象。故俞慎初教授以蠲痹四藤汤为基础方外，还配伍羌活、独活、薏苡仁、苍术、汉防已等祛湿之品，以增强除湿通络、宣痹止痛之力而取效。
3.2行痹案
郑某，女，46岁，年3月12日初诊。患者于2～3个月前开始反复在天气变化时出现上肢及肩背部疼痛，且痛无定处，未予重视，未行治疗。近日上述症状进一步加重，且痛连腰骶部，伴下肢酸楚感，精神疲倦。舌淡红，苔薄白，脉细。证属风寒湿痹，以风邪偏胜。治宜祛风散寒除湿、宣痹通络。处方：桑枝15g，桂枝6g，防风6g，羌、独活各9g，忍冬藤15g，鸡血藤12g，海风藤12g，络石藤12g，威灵仙12g，豨莶草12g，川牛膝12g，续断12g，桑寄生15g。7剂，水煎服。
年3月19日二诊：肢体疼痛明显减轻，精神好转，舌淡红，苔薄白，脉细。中药续上方去桑枝、桂枝、海风藤、续断，桑寄生减至12g；加元胡索10g、丹参12g、赤白芍各10g、当归6g以养血活血、行滞活络。又服7剂后，肢体疼痛消失。
按：本例患者反复出现上肢及肩背部疼痛，且痛无定处，后又痛连腰骶，伴下肢酸楚感，精神疲倦，舌淡红，苔薄白，脉细，均为风寒湿痹、风邪偏胜之象。外感风邪夹寒湿，邪气闭阻经脉，气血运行不畅，“不通则痛”，因风性轻扬，易袭阳位，故见上肢、肩背疼痛；然风性善行，变动不居，又见痛无定处；风邪夹寒湿，寒湿均为阴邪，易伤阳气，加之寒性凝滞、收引，而湿性重着、趋下，故见腰骶疼痛、下肢酸楚、精神倦怠。因此俞慎初教授先治以蠲痹四藤汤为基本方配伍疏风散邪之品，以祛风散邪通络为主，辅以散寒除湿。药后症状明显改善，遂酌情减去疏风散邪之品，加入适量的丹参、赤芍、当归等以养血活血、行滞活络，旨在“治风先治血，血行风自灭”。
3.3虚痹案
王某，女，68岁，年4月26日初诊。患者因素体虚弱，加之年龄较大，于两周前不慎受凉后，反复出现上肢及肩背部疼痛，且腰骶部亦感疼痛，两下肢酸楚乏力，双膝疼痛，多于天气变化时加重，伴精神倦怠，食欲不振。舌淡苔薄白，脉细。此证因患者年迈体衰，气血不足，腠理疏松，易为风寒湿邪所乘，脉络受其壅滞，运行不畅而发为痹证。治宜补益气血、宣痹通络。处方：黄芪15g，党参12g，川芎4.5g，当归8g，麦谷芽各15g，羌、独活各8g，忍冬藤15g，鸡血藤12g，海风藤12g，络石藤12g，川牛膝12g，续断15g，威灵仙12g，豨莶草10g。水煎服。7剂。
年5月3日二诊：肢体疼痛明显减轻，精神好转，食欲稍增，但腰背尚感疼痛。舌淡苔薄白，脉细。方药仍按前方加减：去麦谷芽、海风藤、羌、独活；豨莶草增至12g；加桑寄生12g、杜仲10g，以补肝肾，强腰膝。又服7剂后，肢体疼痛消失。
按：本例患者因素来体质虚弱，加之年老，肝肾不足，腠理不固，适感风寒湿邪，乘虚闭阻经脉，遂致肢体疼痛。俞慎初教授在宣痹通络的基础上，加入益气养血药物，运用标本兼顾、扶正通络的治法，在蠲痹四藤汤方中配以党参、黄芪、当归、川芎等药物，二诊又加入杜仲、桑寄生以补肝肾，壮腰膝，因方证合拍，故两诊后痹痛明显改善，获效满意。
3.4久痹案
阮某，女，54岁，年10月27日初诊。患者于三年前开始反复出现关节疼痛，时轻时重，半个月前因天气变化而疼痛加重，疼痛呈游走性，以上下肢关节为主，局部轻度肿胀，手指关节屈伸不利，双膝步履时疼痛加剧，皮肤偶见红色斑点，伴肢体酸楚，倦怠乏力，时有口干。舌淡红，苔薄白，脉弦细数。医院检测血液提示ESR36mm/h，抗Ou。证属风湿痹痛，日久气血瘀滞，脉络闭阻。治宜祛风除湿，活血通络。处方：海风藤12g，忍冬藤15g，鸡血藤15g，络石藤12g，丹参12g，川芎5g，桃仁6g，赤、白芍各12g，干地黄10g，当归尾6g，元胡索10g，豨莶草10g，威灵仙10g，甘草3g。水煎服，5剂。
年11月3日二诊：关节及肌肉疼痛均减轻，皮肤紫红色斑点已部分消褪，精神尚好。仍按前方加减：去忍冬藤、干地黄、元胡索、威灵仙、豨莶草；鸡血藤减至12g；加薏苡仁15g以利湿除痹；加郁金6g、丹皮12g、玄参12g，以活血行气，凉血消斑；加甘草3g以调和诸药。水煎服，7剂。
年11月10日三诊：关节疼痛明显减轻，皮肤紫红色斑点已消褪。舌淡红苔薄白，脉细数。病情改善明显，中药续上方去郁金、丹皮、玄参、川芎；丹参增至15g；加汉防己12g以淡渗利湿；加威灵仙12g以祛风除湿。又服7剂后，关节疼痛消失。
按：本例属反复发作之痹证，多年来全身关节疼痛游走不定，具有风邪入侵脉络的特点，因风为阳邪，其性善窜，所以痛无定处；风邪夹湿阻于筋骨，故见关节微肿而痛；本例病程长，反复发作，日久不愈，风寒湿之邪入里客于脉络，郁而化热，邪气壅阻，气血凝滞，血运不畅，脉络不通，故皮肤局部出现紫红斑点。俞慎初教授治本例，久病不忘治瘀，寓祛瘀法于祛风除湿、宣痹通络法之中，方以蠲痹四藤汤为主，辅以丹参、川芎、桃仁、赤芍、当归尾等活血化瘀之品，并根据兼证酌情加减，疗效确切。
小结痹证主要因正气不足，复感受风、寒、湿、热之邪而发病，其病机是以经络阻滞、气血运行不畅为特点。俞慎初教授的蠲痹四藤汤既能祛风寒、除湿痹，又能通络止痛兼清热，故临床以其随证加减治疗各类痹证，均取得较好疗效。然而，痹证日久不愈，除了风寒湿邪留滞经络关节而出现酸麻或肿痛等症状外，病久必耗气伤血，导致气血衰少、筋骨失养，故酸痛不已，这是因痹致虚之候，与因虚致痹者皆属正虚邪实之证，仍用通络宣痹配以调补气血法，以蠲痹四藤汤与参芪四物汤合方加减治疗。俞慎初教授指出，痹证日久，临床多有血瘀征象。无论是风寒湿痹还是热痹，经久不愈，反复发作者，邪气易侵入血脉，导致气血运行受阻，血瘀凝滞不通，关节疼痛加重。在临床上，血瘀久痹者疼痛大多时轻时重，痛有定处，有时可见关节周围皮肤紫暗、瘀斑、关节周围结节等症，此类已属顽症痼疾，病邪留伏较深。故俞慎初教授常以活血祛瘀与宣痹通络之法合用，每用祛风散寒除湿的蠲痹四藤汤与张锡纯的活络效灵丹（丹参、乳香、当归、没药）合方，加桃仁、三七粉、赤芍等药物治疗。如痹证病程较久，出现肢体拘挛、抽掣疼痛者，常加入地龙、蜈蚣、乌梢蛇等搜风通络止痛药物。
征
稿
启
事
欢迎各位喜欢和研究俞慎初学术流派经验思想的同仁前来投稿，稿件主题内容可以为与本流派相关的医案分享、流派经验方介绍与运用体会、疾病治疗的流派特色经验介绍、流派学术思想经验介绍、流派学术思想与经验的传承与创新等等。字数字以内，确保原创、真实。对于审核通过的优秀稿件我们将刊登在本平台与各位俞慎初学术流派的研究、爱好者交流分享。期待您的来稿！稿件以“文章标题”命名，用word编校无误后以附件形式发送至