失眠
赵某某，女，23岁，中国农业大学学生。初诊:眠差多梦10余年。诉自幼眠差多梦，晨起对梦境记忆清晰，劳累则多梦明显，饭后呃逆阵作，无反酸，时腹胀腹泻。纳食不佳，口淡无味。怕热，多汗。月经延迟，时有血块，量少。时心烦易怒，精神不振，注意力不集中。身高cm，体重67.5kg。面色红赤，舌淡苔白，边有齿痕，脉沉。诊断:失眠(阴阳失和)处方:清半夏30g，黄连9g，黄芩15g，红参(单煎兑入)6g，炒枣仁60g，诃子15g，生姜3片。水煎服，每日1剂。二诊:患者服上方14剂后诸症改善，守方加减，黄连易为15g，黄芩易为30g，盖患者心烦易怒仍作，为肝血不足，炒枣仁加倍至g，红参至9g。继服28剂后复诊，诸症缓解，体健神佳。按：患者以“眠差”为主症，兼有劳累则加重，伴腹泻、呃逆、口淡、纳差、舌边齿痕等为脾胃虚弱，坤阴下降之象。但有兼见面红、时心烦为阳明胃不降，即乾阳不降之征。然失眠总属阴阳失和，病在阳不交阴也。半夏泻心汤主治寒热错杂之痞证，为小柴胡汤证误行泻下，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷，以致寒热错杂，而成心下痞。该患者具有半夏泻心汤的主症，即腹胀(痞满)、腹泻(下利)、或呕吐;又具有寒热虚实错杂的病机。这是从症、证选该方的理由。针对不寐之主要病机－阴阳盛衰，升降出入失调。半夏固有和胃化痰之功，因其喜生于半阴半阳的环境中，能和胃气而通阴阳，为调和阴阳之品，在此方中即是交通阴阳，使阳入于阴而寐，故清半夏重用30g为君。临床用名有生半夏、清半夏、姜半夏、法半夏、半夏曲、炒半夏曲之别。黄连、黄芩性味苦寒，功能清热燥湿;且黄连为入心经而清热安神之佳品，黄芩则可厚肠胃而清热邪。易干姜为生姜，合半夏以辛开，又护胃安中。上四药寒热并用以和阴阳，苦辛同调以畅气机。改人参为红参，温中健脾。改炙甘草为诃子，因诃子之用同于炙草，补脾和中、调和诸药而偏于收敛，有收阳入阴之效。改大枣为炒枣仁，意在安神之用。枣仁有很好的安神作用，其安神在于养血、清热、敛阳，其补厥阴之血，能以阴制阳，血舍魂，血既足，则魂自守，自然能寐。又以炒者入药为佳，不寐之虚实证均可使用，盖剂量是其疗效的关键，吾在临床中以60～g为常量，甚可用至g以上，且安全无毒。痤疮
张某某，女性，26岁，学生。面部粉刺反复发作6年，春夏季节重，伴有背部广发粉刺，时痒，曾服大量清热解毒中药而未效。细问，知其平日四肢末端欠温，天稍凉则明显;同时手脚心热，入夜尤甚。现颜面潮红，皮肤灼热，痤疮以脓疱为主，挤压有白色米粒样分泌物排出。时常便秘。舌红，苔薄黄边齿痕，脉数。诊断:痤疮(寒热错杂)处方:清半夏30g，黄连15g，黄芩30g，丹参30g，生甘草15g，白芍15g，生姜3片。水煎服，每日1剂。服14剂后，颜面、背部痤疮已愈大半，四肢末端温凉正常。后改水丸服1月善后，诸症悉平。按:“面部痤疮”为患者之主诉，盖其证属寒热不调，阴阳失和所致。四末为阴经与阳经相交调和之所，四末不温则因阳无所至，阴无所往，当属阳郁之四逆证。阳郁于内，心肾火旺，则手脚心热。此热之属性实难判定，当有虚有实，且实多虚少，悉其本质为郁热也，阳郁于内而不能向外宣发，而阴又不能内敛其性，故走诸阳之汇－面部;背部亦为阳主，故易发痤疮。又考虑痤疮之病的特点，多有火、痰、瘀之交错。盖医家见青壮年之痤疮患者，多以火毒概之，或求之以心肾火旺、君相不交所致，需不知其外仍有寒热并存之因。半夏泻心汤主治寒热错杂证，具有寒热并用，辛开苦降之功。半夏，味辛，性温，有毒。归脾、胃、肺经。半夏生于夏之半，为天地相遇、品物咸章之时矣，故主阴阳开阖之半，关键之枢，在此用以调其阴阳，又有化痰、散结之功，且现代药理研究，半夏能抑制雄激素的分泌。生姜可护胃，又可宣表散阳于外。黄连、黄芩苦寒燥湿、清热解毒，泻火于内。辛温之半夏、生姜，和上苦寒之芩、连，一升一降，气机调和;一温一寒，阴阳协调。改原方人参为丹参，取其活血养血之功，以去其痼疾之瘀血。用生甘草加强解毒之功，和白芍以敛阳，清厥阴之热。顽固性口腔溃疡
王某某，女，77岁，反复多发口腔溃疡10余年，频次几乎每月均有1～2次，无明显诱因，每次发生时伴疼痛难忍，服大量复合维生素及清热解毒、清虚热中药(如牛黄解毒片、知柏地黄丸等)，效果不显(每次用药前3天有效，后逐渐失效而无法控制，溃疡多持续约10天)。此次口腔溃疡再发约1周，口腔、舌、唇粘膜可见多个点状溃疡，边周红赤;疼痛明显，溃疡创面数目不减反增，且日渐加重。伴有心烦焦虑、眠差，多食易饥，食后胃脘胀满，大便粘腻难下，2天1次。舌质红，苔黄白相间微腻，脉沉细。既往史:胃溃疡10余年(每年发作1～2次)，糖尿病8年(注射用胰岛素，每天18U，血糖控制平稳)。诊断:口腔溃疡(湿热内蕴)。处方:半夏30g，黄连30g，黄芩30g，酒大黄9g(单包)，炙甘草15g，太子参30g，炒枣仁30g，生姜5大片。服药2剂而疼痛已消，睡眠安好，服5剂而溃疡面已基本愈合。病人每月仍以糖尿病就诊，告知半年未复发生口腔溃疡。按：患者口腔溃疡多年，以“口疮疼痛”为主诉，结合其他兼症，是典型的热证，但其大便粘腻、苔腻，应属湿热。因湿热作乱，曾服清热解毒之品，盖热虽清，湿仍存，湿蕴藉而再生热，如此循环，恶相丛生，有损于脾，脾伤而运湿之职失司，则湿热更为乖张。祛湿之法众多，而湿热之在脾胃中焦者当以燥湿为先，配合健脾之法，加强脾之运湿功能。燥湿之法当选大黄黄连泻心汤，既能燥湿，又优于清热。用清夏、生姜意在辛开和胃，协调阴阳，亦免苦寒伤脾之弊。炙甘草、太子参健脾以助运，以绝后患。炒枣仁安神只用。诸药合用，共奏燥湿清热健脾、协调阴阳之功，药中病机，收效显著。此中应当注意:其一，见热而仍用辛温之半夏，因半夏祛湿化痰之力优，且和寒凉之连、芩同用，意在于和法的巧妙运用。其二，实证仍用参、草，为“塞因塞用”之法，固本源以防传变，健脾以达自救之功。其三，酒大黄单包之理，大黄酒炙，既可清热通腑泻浊，又入血分而活血清热，但临床运用时虑其通腑之力强而需审势度量，单包时告诉患者自己把握好用量，当以每天大便不超过三次为度，尤其是年老体弱而又非大黄不可者。吾思量仲景之方，多以寒热药同用或补泻法同用，热证仍可用热药，重点在于佐治之理，考虑是当纵观全方之药性，切不可以单药而论，否则失去从整体观出方的思想。书籍推荐
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