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谨守病机辨鼓胀攻补兼施见疗效
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
鼓胀，是据腹部膨胀如鼓而命名。以腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露为特征。《灵枢·水胀》篇载:“鼓胀何如？歧伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”
本病在各家方书中有许多不同的名称，如“水蛊”、“蛊胀”、“膨脖”、“蜘蛛蛊”、“单腹蛊”等。隋·巢元方《诸病源候论·水蛊候》说:“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声……，名水蛊也。”明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》说:“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”明·戴思恭著《证治要诀·蛊胀》说:“盖蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊毒之蛊也，俗称之膨脖，又谓之蜘蛛病。”明·张景岳《景岳全书·气分诸胀论治》篇说:“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀。且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀。”以上记载名虽不同，其实都是《内经》所说的鼓胀病。
本病的成因，《内经·阴阳应象大论》认为是浊气在上。《诸病源候论》认为本病与感染“水毒”有关。朱丹溪与张景岳认为情志抑郁，饮食不节，或饮酒过度，都是鼓胀的原因。喻嘉言则认为癥瘕、积块，日久可转为鼓胀。总之，本病的病因主要由于：酒食不节，情志所伤，血吸虫感染，及其他疾病转变等。其病机由于肝、脾、肾三脏受病，气血、水瘀积腹内，以致腹部日渐胀大，而成鼓胀。
本病的分类，前人据病因病机有“气鼓”、“血鼓”“水鼓”、“虫鼓”之称，但气、血、水三者，每互相牵连为患，仅有主次之分，而非单独为病。正如清·何梦瑶《医碥·肿胀》篇分析:“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者；有病血结而后气滞者；有先病水肿而血随败者；有先病血结而水随蓄者。”本病的病因与正邪关系，比较复杂，病机多为本虚标实，虚实互见，故治疗宜谨据病机，攻补兼施为基本原则。
一、病因病机
1、酒食不节：嗜酒过度，饮食不节，损伤脾胃。脾虚则运化失职，酒湿浊气蕴聚中焦清浊相混，壅阻气机，肝失条达，气血郁滞，脾虚愈甚，进而波及于肾，开阖不利，水浊渐积渐多，终至水不得泄，遂成鼓胀。
2、情志所伤：情志怫郁，气机失于调畅，以致肝气郁结，久则气滞血瘀。肝失疏泄，横逆而乘脾胃，运化失常，水湿停留，进而壅塞气机，水湿气血停瘀蕴结，日久不化，浸渐及肾，开阖不利，三脏俱病，而成鼓胀。
3、血吸虫感染：血吸虫感染后，未及时治疗，晚期内伤肝脾，脉络瘀塞，气机不畅，升降失常，清浊相混，气、血、水停瘀腹中，而成鼓胀。
4、黄疸、积聚等病，迁延日久，而成鼓胀：黄疸本由湿热或寒湿停聚中焦，久则肝脾俱伤，气血凝滞，脉络瘀阻，升降失常，终至肝脾肾三脏俱病而成鼓胀。积聚由于气郁与痰瘀凝结，久则气血壅滞更甚，脾失健运，肾失开阖，逐渐形成鼓胀。
鼓胀的病因，虽分上述四个方面，但形成本病的病机，首先在于肝脾的功能彼此失调，肝气郁遏日久，势必木郁克土，即《金匮·脏腑经络先后病脉证》:“见肝之病，知肝传脾。”在病证上可出现气滞湿阻，脾失健运，湿浊不化，阻滞气机，既可化热而出现湿热蕴结的病证，又可由于患者素体阳虚，或久病湿从寒化，而出现寒湿困脾的病证。肝脾俱病，肝气郁滞，血气凝聚，隧道壅塞，可见肝脾血瘀证。脾之运化失职，清阳不升，水谷之精微不能输布以奉养他脏浊阴不降，水湿不能转输以排泄体外，病延日久，肝脾日虚，进而累及肾脏亦虚。肾阳虚，无以温养脾土，使脾阳愈虚而成脾肾阳虚证。肾阴虚肝木失其滋荣，或素体阴虚，亦可出现肝肾阴虚证。以上病证即成为临床辨证论治的依据。鼓胀因肝、脾、肾功能相互失调，终至气滞、血瘀、水停腹中，正如喻嘉言《医门法律·胀病论》说:“胀病亦水外水裹、气结、血瘀。”由于肝、脾、肾功能彼此失调，脏腑虚者愈虚，气、血、水壅结腹中，水湿不化，实者愈实，故本虚标实，虚实交错，为本病的主要病机特点。
二、类证鉴别
鼓胀可与水肿相鉴别。重点可从病因病机和临床主证加以鉴别。
1、病因病机：鼓胀的病因，主要是由于酒食不节，情志内伤，血吸虫感染以及其他疾病转化而成。其病机涉及肝、脾、肾三脏功能相互失调，形成气滞、血瘀、水停腹中。
水肿的病因则主要由于风邪外袭，感受水湿，饮食伤脾以及劳倦伤肾等引起。其病机涉及肺、脾、肾三脏相干，水液不能正常通调、输布、施泄，以致水溢肌肤而成水肿。
2、临床主证：鼓胀以腹部大，甚则腹大如鼓。初起腹部大但按之尚柔软，逐渐坚硬，以至脐心突起，四肢消瘦。如脾肾阳虚，水湿过盛，后期亦可见四肢浮肿。如肝脾血瘀者，可见腹部脉络显露，颈胸部出现血痣或血缕，以及衄血、吐血。湿热盛者，可出现两目及皮肤发黄。
水肿初起，大都从眼睑部开始，继则延及头面四肢以至全身，亦有从下肢开始水肿后及全身，后期病势严重可见腹胀满胸闷和气喘不得平卧等症。
此外，鼓胀在腹部胀大方面，由于病症不同，其症状亦有差异，如气滞湿阻证腹胀按之不坚，多胁下胀满或疼痛。寒湿困脾证，腹大胀满，按之如囊裹水。湿热蕴结证，腹大坚满，脘腹撑急。肝脾血瘀证，腹大坚满，多胁腹刺痛，脉络怒张。脾肾阳虚证，腹大但胀满不甚，早宽暮急。肝肾阴虚腹大胀满不舒。这些均需在临证时予以鉴别。
三、辨证论治
本病在辨证方面，根据病程和正邪关系，一般发病初期多肝脾失调，气滞湿阻。根据病机，分清气滞、血瘀、湿热和寒湿的偏盛，分别采用理气祛湿，行气活血，健脾利水等法，必要时亦可暂时用峻剂逐水。病程日久，或素体虚弱，病机可出现脾肾阳虚，或肝肾阴虚，治宜健脾温肾和滋养肝肾。本病的病机由于本虚标实，虚实挟杂，故治疗需注意攻补兼施，补虚不忘实，泄实不忘虚。
1、气滞湿阻
腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少，舌苔白腻，脉弦。
由于肝气郁滞，脾运不健，湿阻中焦，浊气充塞，故腹胀不坚。肝失条达，络气痹阻，故胁下胀满疼痛。气滞中满，脾胃运化失职，故食少易胀，嗳气不适。气壅湿阻，水道不利，故小便短少。脉弦，苔白腻，为肝郁湿阻之象。本证失治或误治，湿邪可热化或寒化。
疏肝理气，行湿散满。
柴胡疏肝汤或胃苓汤加减。如胁下胀满疼痛较重，胸闷气短，脉弦，肝气郁滞为主者，可用柴胡疏肝汤。方中以柴胡、枳壳，赤芍，川芎，香附加郁金、川棟子、青皮以疏肝解郁为主；陈皮、甘草顺气和中。如苔腻微黄，口干而苦，脉弦数，气郁化热者，可加丹皮、栀子；如头晕、失眠、舌质红、脉弦细数，气郁化热伤阴者，可加制首乌、枸杞子、女贞子、白芍等滋阴之品；如胁下刺痛不移，面青舌紫，脉弦涩，气滞血瘀者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀之品；小便短少，可加茯苓、泽泻等利水药物。
如食少腹胀甚，小便短少，舌苔腻，质淡体胖，脉弦滑，脾虚湿阻为主者，可用胃苓汤。方中白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利湿；桂枝辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水之力；苍术、陈皮、厚朴行湿散满。可加郁金，青皮、香附以疏肝理气。如舌苔黄腻，口苦干而不欲饮，小便短赤，脉弦滑而数，湿阻化热者，上方可去桂枝，加栀子、茵陈等以清热燥湿；如精神困倦，大便溏薄，舌苔白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重者，上方可加干姜、砂仁等以增强温阳化湿之力。
2、寒湿困脾
腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热稍舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。
由于脾阳不振，寒湿停聚，水蓄不行，故腹大胀满，按之如囊裹水。寒水相搏，中阳不运故脘腹痞胀，得热稍舒。脾为湿困，阳气失于舒展，故精神困倦，怯寒懒动。寒湿困脾，兼伤肾阳，水液不行，故小便少，大便溏，下肢浮肿。苔白腻，脉缓均是湿胜阳微之候。
温中健脾，行气利水。
实脾饮为主方。本方振奋脾阳，温运水湿。方中白术、附子、干姜、甘草振奋脾阳，温化水湿；木瓜、大腹皮、茯苓以行气利水；厚朴、木香、草果、大枣以理气健脾燥湿。如水湿过重，可加肉桂、猪苓，泽泻以助膀胱之气化而利小便；如气虚息短者，可酌加黄芪、党参以补肺脾之气；如胁腹痛胀，可加郁金、青皮、砂仁等以理气宽中。
3、湿热蕴结
腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红苔黄腻，或兼灰黑脉象弦数，或有面目皮肤发黄。
由于湿热互结，浊水停聚，故腹大坚满，脘腹撑急。湿热上蒸，浊水内停，故烦热口苦，渴不欲饮。湿热阻于肠胃，故大便秘结或溏垢。湿热下注，气化不利，故小便赤涩。如湿热熏蒸肌肤，则面目皮肤发黄。舌红，苔黄腻灰黑，脉弦数，均为湿热壅盛，病在肝脾之象。
清热利湿，攻下逐水。
清热利湿，宜用中满分消丸合茵陈蒿汤加减。攻下逐水可暂用舟车丸，得泄下即止。中满分消丸用黄芩、黄连、知母等以清热化湿；厚朴、枳壳、半夏、陈皮等以理气燥湿；茯苓、猪苓、泽泻等以淡渗利湿。如热重发黄者，可去人参、干姜、或改用茵陈蒿汤加味以清利湿热；如小便赤涩不利者，可加陈胡芦、滑石、蟋蟀粉(另吞服)以行水利窍。
若病势突变，骤然大量吐血、下血，系热迫血溢，症情危急，可用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭等以清热凉血，活血止血。
本证又有湿热蒙闭心包，神识昏迷者，亦属危候。如昏迷前烦躁失眠，狂叫不安，逐渐转入昏迷者，证属热入心包可用安宫牛黄丸，或至宝丹以清热凉开透窍。如昏迷前静卧嗜睡，语无伦次，转入昏迷者，证属痰湿蒙闭心包，可用苏合香丸，以芳香温开透窍。本证日久或误治，可出现气滞血瘀，或湿从寒化，可参照有关病证治疗。
4、肝脾血瘀
腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黯黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴，饮水不能下，大便色黑，舌质紫红或有紫斑，脉细涩或芤。
瘀血阻于肝脾脉络之中，隧道不通，致水气内聚，故腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛。瘀热蕴阻下焦，病邪日深，入肾则面色黯黑，入血则面颈胸臂等处出现血痣，手掌赤痕，唇色紫褐。由于水浊聚而不行，故口渴饮水不能下。大便色黑，乃阴络之血外溢。舌紫红或有紫斑，脉象细涩，乃血瘀停滞之征。失血时则见芤脉。
活血化瘀，行气利水。
调营饮加减。方中当归，川芎、赤芍等以活血化瘀；莪术、延胡索、大黄以散气破血；瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓，桑白皮等以行气利尿。本方为急则治其标之法。如大便色黑，可加参三七、侧柏叶等化瘀止血；如水胀满过甚，脉弦数有力，体质尚好，可任攻逐者，可暂用舟车丸、十枣汤以攻逐水气，水气减乃治其瘀，但须时时注意脾胃之气，不可攻伐太过，攻后虽有瘀实之证，宜缓缓消之，或攻补兼施，不能强求速效。如病势恶化，亦可见大量吐血下血或神志昏迷危候，治按前列各法。
5、脾肾阳虚
腹大胀满不舒，早宽暮急，面色苍黄，或呈晄白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮肿，小便短少不利，舌质胖淡紫，脉沉弦无力。
脾肾阳气不运，水寒之气不行，故腹胀大不舒，入暮尤甚。脾阳虚不能运化水谷，故脘闷纳呆。阳气不能敷布于内外，故神倦怯寒肢冷。若水湿下注，则下肢浮肿。肾阳不足，膀胱气化不行，故小便短少。面色苍黄或晄白，均为脾肾阳虚的表现。舌体胖淡紫，脉沉弦无力，均为脾肾阳虚，内有瘀血之象
温补脾肾，化气行水。
附子理中丸合五苓散《济生》，肾气丸等方。偏于脾阳虚的，用于附子理中丸合五苓散，以温中扶阳，化气行水；如偏于肾阳虚的，用《济生》肾气丸以温肾化气行水，或与附子理中丸交替服用。
6、肝肾阴虚
腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口燥，心烦，失眠，牙龈出血，鼻时衄血，小便短少，舌质红绛少津，脉弦细数。
肝肾阴虚，津液不能输布，水液停聚中焦，血瘀不行，故腹胀大，甚者青筋暴露，小便短少，面色晦滞。心烦，失眠，衄血，均为阴虚内热，热伤阳络之象。阴虚津液不能上承，故口燥。舌红绛少津，脉弦细数，亦是肝肾阴血亏损之象。
滋养肝肾，凉血化瘀。
六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。六味地黄丸重在滋养肝肾。一贯煎养阴柔肝。膈下逐瘀汤重点在于活血化瘀。
如内热口干，舌绛少津，加玄参、石斛、麦冬以清热生津；如腹胀甚，加莱菔子、大腹皮以行气消胀；如兼有潮热、烦躁、失眠，加银柴胡、地骨皮、炒栀子、夜交藤；如小便少，加猪苓、滑石、白茅根，或少加肉桂心以反佐之，以化气行水；如齿鼻衄血，加仙鹤草、鲜茅根之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤颧红，加龟版、鳖甲、牡蛎等以滋阴潜阳。
本证后期，病势恶化，可见吐血、下血及神志昏迷等危候治按前列各法。此外，鼓胀如水邪难退，正虚不甚者，还可酌情选用下列逐水利尿剂:
①牵牛子粉：每次吞服1.5~3g，每天1~2次。
②禹功散：牵牛子g，小茴香30g，共研细末，每次吞服1.5~3g，每天1~2次。
③甘遂末：每次吞服0.5~1g，装入胶囊，每日吞服1~2次。
前二方药力较缓，第三方药力较猛，用量可以适当增减。全国各地对逐水的方药甚多，兹不备载，可以就地选用。
四、结语
鼓胀系属重症，如能及早治疗，辨证用药，效果尚好，或带病延年。本病肝脾肾功能彼此失调，病机复杂，根据正邪关系和病机演变，在辨证上虽分六类，但在临证时，往往不能截然分开。如湿热蕴结或肝肾阴虚等证，亦可同时出现肝脾血瘀证的某些证候，故治疗时宜权衡主次和轻重，随证治之。在病机上由于本病本虚标实，虚实挟杂，所以在治疗过程中，应注意不宜攻伐过猛。《素问·阴阳应象大论篇》说:“中满者，泻之于内”，但这是指实证而言。本病必须遵循《素问·六元正纪大论篇》所谓“衰其大半而止”的原则。对湿热蕴结，肝脾血瘀两证，如病机上出现水液过盛，或热结于里，形证俱实，正气未衰，可暂用逐水峻剂，但中病即止，切勿多用，免伤脾胃。逐水之方，可以舟车丸为代表，此方系从十枣汤化裁而来，长于攻逐水邪，但内服后，常出现不同程度的泛恶、呕吐、腹痛、头晕等反应，水泻后，又觉异常疲乏，可见其损伤脾胃、戕贼元气的严重性。
使用峻剂逐水或逐水太过，不仅有损伤脾胃之弊，且对正虚邪实，隧道阻塞，而又有出血倾向的病人，如攻逐不慎，或活血破瘀过猛，常易引起脉络破裂，导致吐血、便血，更使病情恶化，后果严重。
本病在药物治疗的同时，还必须注意精神和生活上的调摄。如清·沈金鳌《沈氏尊生书肿胀源流》说:“先令却盐味，厚衣衾，断妄想，禁忿怒。”食盐有凝涩助水之弊，临床上一般采用低盐饮食。在尿量特别减少时，给予无盐饮食，待腹胀消除，经过一段时期，酌情逐渐增加食盐量。其次如安心静养，解除顾虑，注意保暖，防止正虚邪袭，发生他变，都非常重要。
关于本病的预后若病至晚期腹大如瓮，脉络怒张，脐心突起，便如鸭溏，四肢瘦削者，预后多不良。同时由于病机和正邪盛衰之不同，预后亦有差异。一般说气滞湿阻证，病机主要在肝脾二脏，病程多在早期，正气未衰，及时治疗，预后尚好。寒湿困脾证和脾肾阳虚证，病机主要在脾肾阳虚，水寒过盛，随着温中健脾，通阳利水的治疗，可以逐渐邪祛正复，由于病机较一致，不失于及时治疗，一般预后亦尚好。其他如湿热蕴结、肝肾阴虚证，常因病机寒热矛盾，清热、滋阴则助湿，温阳利水则助热；肝脾血瘀证常与他证病机相结合，久则邪盛正衰，较为难治多预后不良。后期多因出现吐血、便血或神识昏迷等危候病情恶化，必须注意及时抢救。
五、文献摘录
《素问·阴阳应象大论篇》:“浊气在上，则生胀。”
《素问·腹中论篇》:“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？歧伯对曰：名为鼓胀……，治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。帝曰:其时有复发者，何也？歧伯曰:此饮食不节，故时有病也；虽然其病且已，时故当病，气聚于腹也。”
《金匮要略·水气病》篇:“石水，其脉自沉，外证腹满不喘。”“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”
《诸病源候论·水蛊候》:“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤黧黑，如似肿状，名水蛊也。”
《格致余论·鼓胀论》:“今也七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤。转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否。于斯时也，清浊相混，隧道壅塞，气化浊血瘀郁而为热。热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成胀满。经曰：鼓胀是也。”又说:“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣。势笃矣，欲求速效，自求祸耳。”又说:“医不察病起虚，急于作效，衔能希赏。病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快。不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣……，制肝补脾，殊为切当。”
《景岳全书·肿胀》“少年纵酒无节，多成水鼓。盖酒为水谷之液，血亦水谷之液，酒入中焦，必求同类，故直走血分……，故饮酒者，身面皆赤，此入血之征，亦散血之征，扰乱一番，而血气能无耗损者，未之有也。第年当少壮，则旋耗旋生，固无所觉，及乎血气渐衰，则所生不偿所耗，而且积伤并至，病斯见矣……，其有积渐日久，而成水鼓者，则尤多也。”又说:“此惟不善调摄，而凡七情、劳倦、饮食、房闱，一有过伤，皆能戕贼脏气，以致脾土受亏，转输失职，正气不行，清浊相混，乃成此证。
《医门法律·胀病论》:“凡有痕积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”
《证治要诀·蛊胀》:“蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊毒之蛊也。俗谓之膨脖，又谓之蜘蛛病。”
《寓意草·面议何茂倩令嫒病单腹胀脾虚将绝之候》:“……从来肿病，遍身头面俱肿，尚易治，若只单单腹胀，则为难治……，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气之衰微所致，而泻脾之药尚敢漫用乎……，后人不察，概从攻泻者何耶……，其始非不遽消，其后攻之不消矣，其后再攻之如铁石矣。不知者见之，方谓何物邪气，若此之盛。自明者观之，不过为猛药所攻，即以此身之元气，转与此身为难者，实有如驱良民为寇之比……，明乎此，则有培养一法，补益元气是也；则有招纳一法，升举阳气是也；则有解散一法，开鬼门，洁净府是也。三法虽不言泻，而泻在其中矣。”
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