温热病治验举要
温热病是临床的常见病、多发病，大多起病急骤，传变较快，临床表现以发热为主症，且易化燥伤阴为特点。俞慎初教授指出，大凡温热病临证，须熟谙叶、吴、薛、王诸温病学家之旨，掌握卫气营血和三焦辨证大纲，并参与伤寒六经。察证审机，分辨湿热偏重、病位深浅、正邪盛衰之不同，立法用药，细致权衡，灵活运用透表、清气、祛湿、清营、凉血、滋阴等不同治法。然而温热为病，变化最速，又易化火伤阴耗液，故温病之治，以“迅速祛邪”和“顾护阴液”为临证之关键。现分述如下：
时发暑疟，治以清泄少阳
《素问·阴阳应象大论》云：“夏伤于暑，秋必痎疟。”夏月感受暑湿，邪郁伏于少阳，阻遏枢机，过夏而发。症见寒热如疟，午后热甚，入暮尤剧，天明得汗则减，热退又复升，缠绵日久，且伴有脘痞呕恶，舌红苔腻，脉弦数或濡数，治拟清泄少阳胆热，兼以化湿。方用清代俞根初的蒿芩清胆汤。若湿偏重，可酌加藿香、佩兰、通草等；热偏重者，方用雷氏清营捍疟法（连翘、竹叶、扁豆衣、青蒿、木贼草、黄芩、青皮）加减。
案例王某，男，25岁，年8月11日诊。
患者暑天在乡，外感发热，微恶寒，每日于上午10时前后体温逐渐上升，下午4时前后可达39℃左右。医院经西医治疗，热度稍退又复升，时轻时重，有汗而热不解，缠绵数月。伴有头重胸闷，咳嗽，痰白而粘，小便如浓茶色，舌苔白，脉弦数。
此乃暑湿郁遏少阳，拟清泄少阳，分消湿热，方用蒿芩清胆汤加减。
处方
青蒿叶6克，黄芩6克，枳壳6克，陈皮4.5克，连翘6克，瓜萎24克，法半夏6克，茯苓10克，碧玉散15克（包），水煎服。
上方嘱其连服5剂。每天上午8至9时左右服头煎，午后3至4时左右服次煎。5天后，热已退，后进补中益气汤加减，以善其后。随访半载，未再复发。
按：本例病发如疟，身热数月不退。俞师究其病起于夏令伤暑，“暑必挟湿”，为暑湿所犯。寒热如疟状，是邪郁少阳气分之证，故以清泄少阳湿热立法，用蒿芩清胆汤清胆利湿，使少阳枢机旋运，遏伏之邪外达，湿去热除，5剂而愈。又因病情延治日久，耗气伤正，故以补中益气汤善后。俞教授又重视服药时间，在邪正交争的发热时服药，不仅汤药易达病所，又有利于助正驱邪，临床易于取效。
暑湿中阻，旨在清热利湿
夏暑当令，暑热与湿气多相兼为病。如叶天士所云：“长夏湿令，暑必兼湿”(《临证指南医案·三时伏气外感篇》)，叶氏并指出，暑湿之邪若不得从表解，“暑热深入，伏热烦渴”，每每困阻于中焦阳明，常见身热不退，胸痞院闷，渴不欲饮，少腹硬满，便闭溲赤。治法应以清热利湿为主，兼以通下。方用黄芩滑石汤或蒿芩清胆汤，酌加宣闭通下药物治之。
案例林某之妻，52岁，年8月29日诊。
患者10天前因得急性胰腺炎，医院住院治疗后，现腹痛减轻，症状改善，但身热不退，以午后为剧，体温多持续于38℃至39℃之间。神色如蒙，面色潮红，且脘腹满闷，渴不欲饮，大便3天未通，小便短赤。诊其脉弦而数，舌绛。
该证为湿热内结于中焦，气机不利，见脘腹满闷，渴不欲饮，便秘溲赤；热邪上迫，则神识如蒙。拟清热利湿、兼通下之法，用加味蒿芩清胆汤配服紫雪丹。
处方
青蒿6克，黄芩6克，竹茹10克，法半夏4.5克，陈皮4.5克，碧玉散10克(包)，枳壳4.5g，鲜瓜蒌24克，元明粉10克(分两次后入)，水煎服。先送服紫雪丹1.5克。
次诊：上方服3剂后，热退，神志转清，便通溲利，胸闷亦减，察其脉和缓。因湿热尚未悉除，继以连朴温胆汤加萎、贝。处方：黄连4.5克，川朴6克，法半夏4.5克，陈皮4.5克，甘草3克，赤茯苓9克，瓜萎15克，川贝母6克。水煎服。连服2剂后，诸恙平复。
按：本例病情较为复杂，但俞师能慎察病因，又参之时令，紧扣湿热病机，以清热利湿宣闭通下法取效。然此例湿热中阻之便秘与阳明腑实之燥屎内结、腹痛拒按者迥异。此因暑湿久羁，气机闭阻，传导失司而致，故腹满便秘很少出现腹痛，治法重在清热利湿，不宜以峻剂攻下，如叶天士所云：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。”所以，俞教授仅在蒿芩清胆汤中加通便导滞的元明粉和瓜蒌，是取此意也。热清湿化，大便通畅，邪有下行之路，诸症自解。
湿热蕴蒸，务须分清湿热
湿温病为长夏初秋之常见病。湿为阴邪，其性粘腻，故病势缠绵，经久难愈。湿热之邪常蕴蒸稽留于气分，且多以中焦脾胃为病变重心，而中气的盛衰，又取决于湿与热的不同转化。中气实则阳旺而从热化，中气虚则阳弱而从湿化。因此，临床上须分辨湿与热的孰轻孰重而论治，审病求因，然后选择苦寒清热、芳香化湿、淡渗利湿等不同治法。
案例吴某，男，46岁。
患者素体阴亏，复感受湿热之邪，症见发热，头晕，耳鸣，胸脘痞闷，口渴，舌苔白腻，脉细濡数。脉证合参，脉细主阴虚，濡为湿盛，数为热炽。湿热内蕴，阴液受伤，邪热外迫，故发热口渴，头晕耳鸣，胸脱痞闷；舌苔白腻为湿重于热。
拟育阴化湿清热。
处方
西洋参6克(另炖冲)，牡蛎24克(先煎)，生鳖甲24克(先煎)，生龟板24克(先煎)，冬瓜仁18克，扁豆花9克，荷叶10克，竹茹10克，青蒿梗4.5克，薄荷梗2.5克。水煎服。
次诊：胸腹部出现白?，但未透尽，身热未解，仍照前法出入。处方：生龟板24克(先煎)，生鳖甲24克(先煎)，石决明24克(先煎)，川朴花4.5克(后入)，荷叶10克，冬瓜仁18克，北杏仁15克，扁豆花9克，沙参15克，茯苓皮9克，佩兰叶6克，水煎服。
三诊：脉象转缓，舌苔已薄，白?亦渐呈现，仍就前法加减。处方：西洋参4.5克(另炖)，生鳌甲24克(先煎)，生龟板30克(先煎)，石决明24克(先煎)，冬瓜仁18克，佩兰叶4.5克，扁豆花10克，茯苓皮12克，荷叶10克，薤白8克，浮海石10克，生谷芽15克，水煎服。
四诊：脉和，舌净，胸腹白疹满布，发热已解。仍主前法，以善其后。处方：生龟板30克(先煎)，生鳖甲24克(先煎)，石决明24克(先煎)，川贝母6克，绿萼梅2.8克，刀豆壳6克，冬瓜仁18克，蜜橘红2克，炙甘草3克，茯神12克，法半夏6克，生谷芽15克，水煎服。
按：本例为湿热留恋气分而发白?，如王孟英《温热经纬》所云“湿热之邪郁于气分，失于轻清开泄……而从卫分发白?者，治当清其气分之余邪”。又因患者素体阴虚，故俞师以养阴与驱邪并举，用西洋参、鳖甲、龟板、牡蛎育阴生津，青蒿、荷叶和扁豆花以清暑透表，使阴津恢复，正能胜邪，白?透发，以达到清热化湿、透邪外出之效。二三诊仍守前法，使湿热之邪能进一步透达，以收全功。
邪热入营，法当清营泄热
热入营分，为温病临床上的严重证候，以身热夜甚、烦躁、神昏谵语、舌质红绛为邪热入营的辨证要点。叶天士指出：“入营犹可透热转气”，此乃湿病邪热入营分的治疗大法，方用吴鞠通的清营汤加减。《外感温热篇》云：“营分受热，则血液受劫。”柳宝治亦曰：“邪热燎原，最易灼伤阴液。”因此，临床治疗既要重视清营泄热这一治疗原则，又要注意热伤营阴的一面，临床上常加入甘寒养阴的花粉、芦根、石斛等，但应避免使用过于滋腻之品，而有碍于邪热的清透。
案例林某，男，35岁。
患者夏月感受暑热之邪，症见壮热，神志不清，时有谵语，夜寐不安，自汗，口渴，少气，右脉虚数，舌质红绛。
此为暑热入心营，急用清营汤以清营泄热。
处方
犀角尖6克(锉末、冲服)，生地黄15克，元参10克，竹叶心3克，麦冬9克，京丹参6克，黄连4.5克，银花10克，花粉9克，连翘6克。水煎服，日分3次服，送紫雪丹2克。
次诊：服药后，身热不恶寒，神志仍不清醒，时时谵语，宜清心开窍，苦寒清热为主。处方：犀角尖4.5克(锉末、冲服)，生地12克，元参10克，竹叶心3克，麦冬10克，京丹参6克，黄连4.5克，银花6克，连翘4.5克，荷叶10克，九节菖蒲4.5克，水煎服。另送服安宫牛黄丸1粒。
上方服后，神志转清，谵语已消失，续予紫雪丹以清余热之邪。
按：本例暑热内陷心营，见壮热，神昏谵语，夜寐不安，此为热灼营阴的重证。其治如陈伯平《外感温病篇》中所述：“热邪极盛，与三焦相火相煽，最易内窜心包，逼乱神明，闭塞络脉，以致昏迷不语……闭者宜开，故以香开辛散为务。”故本例之治在清泄营热的同时配服安宫牛黄丸、紫雪丹以清心、芳香开窍。清营热和开心窍双管齐下，使神志转清，营热透解，诸症悉安。
余热伤阴，强调养阴透热
温病以热盛伤津，阴液损耗为主要病变特点，故温热病后期每以阴液不足和余热未清并见，常有夜热早凉，或低热不退，形瘦乏力，口咽干燥，舌红少苔，脉细数等症状，治以养阴透热法。但临床上余热与阴虚多有所偏重，以余热未清，邪留阴分为主者，用青蒿鳖甲汤加柴胡、地骨皮等；若以阴津耗伤为重者，宜雷氏清热保津法(石斛、生地、连翘、天花粉、麦冬、参叶)加减。
案例任某，女，69岁，年10月12日诊。
患者于高热之后，两个多月来低热不退。每于午后身热，至晨热退身凉，时发时止，低热久延不愈，伴有食纳减少，小便短赤，舌红且有裂纹，苔白带黄，脉沉细数。
证系邪伏阴分，阴津耗损。仿雷氏法，以透热保津为主。
处方
干石斛15克，麦门冬、生地黄各12克，木通3克，淡竹叶6克，甘草梢3克，鲜芦根15克，元参9克，青蒿叶6克，地骨皮6克，水煎服。3剂。
次诊：诸症均好转，仍就前方出入。处方：石斛15克，生地黄12克，沙参10克，鲜芦根15克，明玉竹6克，麦门冬10克，元参10克，青蒿叶10克，地骨皮10克，胡黄连4.5克。水煎服。
三诊：上方续服3剂后，低热已除，苔白黄已减退，舌质裂纹转浅，胃口顿开，小便增多。仍以养阴透热为治，予青蒿鳌甲汤加味。处方：青蒿叶15克，生鳖甲18克(先煎)，地骨皮10克，银柴胡6克，当归身6克，知母6克，乌梅5枚，胡黄连9克，元参10克，麦门冬15克，石斛15克。煎服3剂。药后低热未再复发，诸恙尽除。
按：温热病后期，余热未退且阴津亏耗，顾护阴津尤为重要，故本例以滋养阴液为主，又配加透邪之品，使邪去热除阴复而病告愈。
伏暑晚发，重视解表清里
伏暑多因夏月感受暑邪后，未即发病，而至深秋或立冬前后，复感当令之邪而诱发的病证。虽然时至初冬季节，然而其临床并非出现风寒外感之表现，而多具有暑湿的证候特点，如初起寒热如疟，以后但热不寒，入夜尤甚，胸腹灼热，心烦口渴，大便溏而不爽，脘痞，苔腻。其发病证型又有邪在气分与邪在营分之别。此病实质上是发于初冬的暑病，正如吴鞠通《温病条辨》中指出的：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑”。俞师治伏暑多采用解表清里之法，方用香薷蠲暑饮，既解表清暑，又清热利湿，运用表里同治法而取效。
案例林某，男，46岁。
患者因长夏感受暑湿之邪，留伏于里，至秋后发病，寒热往来，寒轻热重，口渴，心烦，头痛，自汗，苔白带黄，脉浮数。
此证为伏暑晚发，其寒热往来难退，治宜解表清热利湿法，乃仿大埔林德臣治秋疟法，以辨证论治为主，采取芩连苦寒泻热之药，忌用沙参、地骨等甘寒滋腻之品，用林氏所制之香薷蠲暑饮治之。
处方
香薷6克，黄芩6克，川连3克，粉葛根3克，麦冬6克，杏仁4.5克，赤茯苓4.5克，甘草2克，花粉4.5克，滑石6克，元参4.5克。如便秘加大黄4.5克。
水两碗，煎至1碗服之。
上方以热尽退为止，病者连服10余剂而愈。
按：本案例为治伏暑之证，以苦寒之芩、连而清里热之邪；香薷、葛根解肌表之邪，赤茯苓、滑石以利暑湿之邪，从小便而解；麦冬、元参合花粉、甘草生津止渴；杏仁宣开肺气，诸药配合，使表邪得解，里热得清，此乃俞师仿林氏立方之意也。
END
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本文摘自《中国百年百名中医临床家丛书:俞慎初》（中国中医药出版社出版）。图文编辑/黄榆媚。
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