洋地*类药物可改善心力衰竭患者的症状，降低慢性射血分数降低的心力衰竭患者的住院风险，也可用于控制心房颤动患者的心室率。中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家共同制定了《洋地*类药物临床应用中国专家共识》，对洋地*类药物的药理机制、临床研究证据、适应证、禁忌证以及使用方法等进行了全面的介绍。
重点推荐一览
洋地*类药物可改善心衰患者的症状，降低慢性HFrEF患者的住院风险，可用于控制房颤患者的心室率，急性心衰合并快速房颤时可首选静脉洋地*类药物控制心室率。
图1洋地*类药物临床使用推荐流程图
洋地*类药物用于心力衰竭
1适应证（1）慢性HFrEF患者（LVEF≤45%）：应用了利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状者可使用地高辛（Ⅱa，B）；
（2）急性心衰合并房颤（心室率次/min）的患者可首选静脉洋地*类药物控制心室率（Ⅱa，C）；
（3）NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的心衰合并房颤患者，若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用地高辛控制心室率（Ⅱa，B）；
（4）NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地*类药物控制心室率（Ⅱa，B）；
（5）心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险（Ⅱa，B）。
2禁忌证（1）病态窦房结综合征（安装起搏器者除外）；
（2）二度及以上房室传导阻滞（安装起搏器者除外）；
（3）心率50次/min；
（4）预激综合征；
（5）肥厚型梗阻性心肌病；
（6）室性心动过速或心室颤动（室颤）；
（7）心肌梗死急性期（24h），尤其是有进行性心肌缺血者；
（8）窦性心律的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄；
（9）高钙血症、高钾血症；
（10）甲状腺功能亢进。
心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功能衰竭患者慎用。
3注意事项在使用了ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ARNI等治疗方法，若患者仍持续有症状，可考虑加用地高辛。对于LVEF35%，有严重心衰症状、低血压无法耐受ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗的患者也可将地高辛添加到初始方案中。
已使用地高辛者不宜轻易停用。对于已服用地高辛但尚未使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的患者，待这些药物逐渐加量后，重新评估患者症状、超声心动图、心电图等，如果确定足以控制症状，可考虑停用地高辛。
不推荐地高辛用于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，除非房颤伴快速心室率，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。无症状的患者（NYHA心功能Ⅰ级）不宜使用地高辛。
洋地*类药物用于房颤
洋地*类药物是否增加房颤患者病死率尚无定论，可谨慎用于房颤患者心室率控制，低剂量地高辛（每日剂量≤0.25mg，对应地高辛血药浓度0.5~0.9μg/L）较为合适。
1适应证（1）地高辛可用于房颤患者的心室率控制（Ⅰ，B）；
（2）房颤伴快速心室率合并心衰者（LVEF40%）可选用静脉洋地*类药物（Ⅰ，B）。
2注意事项地高辛不宜作为房颤患者长期心室率控制的首选药物，β受体阻滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物。
对于慢性房颤患者，应尽量避免在不合并HFrEF时使用地高辛控制心率，除非患者对β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂不耐受、有禁忌证或反应欠佳。
对于合并HFrEF患者，当β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证或反应欠佳时，可启动地高辛治疗，临床上β受体阻滞剂和地高辛常联合使用，β受体阻滞剂能较好的控制活动后心率增快，地高辛对静息心率控制较好，且不降低血压。
对于急性房颤患者心室率的控制，与洋地*类药物比较，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂起效快，对交感神经兴奋引起的快速心室率（如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲亢以及围术期）更有效。
当单独应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂心室率控制不理想时，可考虑加用洋地*类药物，但应注意避免同时联合使用上述3类药物，因其可导致严重的心动过缓、低血压。
静脉洋地*类药物可作为急性心衰伴快速心室率房颤患者的首选。
房颤患者心室率控制最佳目标值尚不明确，专家推荐意见是将心室率控制在次/min。
洋地*类药物的用法及用量
要点：应小剂量使用地高辛，推荐血药浓度维持在0.5~0.9μg/L。洋地*类药物中*表现包括消化道症状、视觉异常、神经系统异常和各种心律失常，需密切监测，出现不良反应及时处理。
1地高辛口服常用剂量为0.~0.25mg/d，7d可达稳态血药浓度。对于≥80岁、体重指数18.5kg/m2和肾功能异常者可采取0.mg/d或0.mg隔日用药。
老年患者可选择小剂量（0.mg每日1次或隔日1次）使用，用药过程中需密切监测。
2去乙酰毛花苷注射液静脉应用的方法为首剂0.2~0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2~4h后可再用0.2mg，24h总量不超过1.2mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。
3洋地**苷片每日0.05~0.1mg。
4*毛花苷K注射液首剂0.~0.25mg，加入等渗葡萄糖液20~40mL内缓慢注入（时间不少于5min），2h后视需要重复给药1次（0.~0.25mg），总量每日0.25~0.5mg。
用药期间应监测指标
1.心率和心律
记录静息和运动后心率，定期复查心电图，必要时进行心电监测或做24h动态心电图。
2.症状和体征
包括心衰和房颤的症状及体征，注意有无洋地*中*相关症状。
3.肾功能和电解质
监测血钾、钙、镁水平。
4.地高辛血药浓度
用药期间需监测血药浓度，在开始使用地高辛1~2周后监测，每1~3个月复查。应在服用地高辛至少6~8h后抽血，建议血药浓度维持在0.5~0.9μg/L。在出现病情变化或联合用药改变时应及时复查血药浓度。
肝肾功能不全患者用药
肾功能不全患者发生洋地*中*的风险增加。口服地高辛大部分以原型经肾脏排出，地高辛血药浓度随着肾小球滤过率的降低而升高，此外肾功能不全患者易合并电解质紊乱。血液透析不能清除体内的地高辛，且在透析后4~8h，地高辛血药浓度可出现"反跳"现象，平均升高20%~30%。一方面是透析后体液丢失、血容量减少所致，另一方面是透析停止后结合于心肌、骨骼肌和其他脏器的地高辛释放入血所致。
肾功能不全患者如须应用洋地*类药物，宜酌情减量或选用主要经肝代谢的洋地**苷，并密切监测血药浓度。
肝功能异常患者，如需应用洋地*类药物，应避免使用洋地**苷，因其脂溶性高，大多经肝代谢，可选用地高辛，同时也应注意监测肝功能和血药浓度。
文献索引：中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.洋地*类药物临床应用中国专家共识.中华心血管病杂志,,47(11):-.
转自：感染与肝病
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇