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TUhjnbcbe - 2020/12/23 14:27:00

洋地*类药物可改善心力衰竭患者的症状,降低慢性射血分数降低的心力衰竭患者的住院风险,也可用于控制心房颤动患者的心室率。中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家共同制定了《洋地*类药物临床应用中国专家共识》,对洋地*类药物的药理机制、临床研究证据、适应证、禁忌证以及使用方法等进行了全面的介绍。

重点推荐一览

洋地*类药物可改善心衰患者的症状,降低慢性HFrEF患者的住院风险,可用于控制房颤患者的心室率,急性心衰合并快速房颤时可首选静脉洋地*类药物控制心室率。

图1洋地*类药物临床使用推荐流程图

洋地*类药物用于心力衰竭

1适应证

(1)慢性HFrEF患者(LVEF≤45%):应用了利尿剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,仍持续有症状者可使用地高辛(Ⅱa,B);

(2)急性心衰合并房颤(心室率次/min)的患者可首选静脉洋地*类药物控制心室率(Ⅱa,C);

(3)NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的心衰合并房颤患者,若应用β受体阻滞剂效果不佳或不能耐受或存在禁忌时,可考虑应用地高辛控制心室率(Ⅱa,B);

(4)NYHA心功能Ⅳ级的心衰患者合并房颤时,可考虑静脉应用洋地*类药物控制心室率(Ⅱa,B);

(5)心衰症状严重的HFrEF患者可考虑使用地高辛降低心衰住院风险(Ⅱa,B)。

2禁忌证

(1)病态窦房结综合征(安装起搏器者除外);

(2)二度及以上房室传导阻滞(安装起搏器者除外);

(3)心率50次/min;

(4)预激综合征;

(5)肥厚型梗阻性心肌病;

(6)室性心动过速或心室颤动(室颤);

(7)心肌梗死急性期(24h),尤其是有进行性心肌缺血者;

(8)窦性心律的缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄;

(9)高钙血症、高钾血症;

(10)甲状腺功能亢进。

心肌炎、低氧血症、低钾血症、低镁血症、心肌淀粉样变、肾功能衰竭患者慎用。

3注意事项

在使用了ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ARNI等治疗方法,若患者仍持续有症状,可考虑加用地高辛。对于LVEF35%,有严重心衰症状、低血压无法耐受ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗的患者也可将地高辛添加到初始方案中。

已使用地高辛者不宜轻易停用。对于已服用地高辛但尚未使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的患者,待这些药物逐渐加量后,重新评估患者症状、超声心动图、心电图等,如果确定足以控制症状,可考虑停用地高辛。

不推荐地高辛用于射血分数保留的心衰(HFpEF)患者,除非房颤伴快速心室率,β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。无症状的患者(NYHA心功能Ⅰ级)不宜使用地高辛。

洋地*类药物用于房颤

洋地*类药物是否增加房颤患者病死率尚无定论,可谨慎用于房颤患者心室率控制,低剂量地高辛(每日剂量≤0.25mg,对应地高辛血药浓度0.5~0.9μg/L)较为合适。

1适应证

(1)地高辛可用于房颤患者的心室率控制(Ⅰ,B);

(2)房颤伴快速心室率合并心衰者(LVEF40%)可选用静脉洋地*类药物(Ⅰ,B)。

2注意事项

地高辛不宜作为房颤患者长期心室率控制的首选药物,β受体阻滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物。

对于慢性房颤患者,应尽量避免在不合并HFrEF时使用地高辛控制心率,除非患者对β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂不耐受、有禁忌证或反应欠佳。

对于合并HFrEF患者,当β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证或反应欠佳时,可启动地高辛治疗,临床上β受体阻滞剂和地高辛常联合使用,β受体阻滞剂能较好的控制活动后心率增快,地高辛对静息心率控制较好,且不降低血压。

对于急性房颤患者心室率的控制,与洋地*类药物比较,β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂起效快,对交感神经兴奋引起的快速心室率(如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲亢以及围术期)更有效。

当单独应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂心室率控制不理想时,可考虑加用洋地*类药物,但应注意避免同时联合使用上述3类药物,因其可导致严重的心动过缓、低血压。

静脉洋地*类药物可作为急性心衰伴快速心室率房颤患者的首选。

房颤患者心室率控制最佳目标值尚不明确,专家推荐意见是将心室率控制在次/min。

洋地*类药物的用法及用量

要点:应小剂量使用地高辛,推荐血药浓度维持在0.5~0.9μg/L。洋地*类药物中*表现包括消化道症状、视觉异常、神经系统异常和各种心律失常,需密切监测,出现不良反应及时处理。

1地高辛

口服常用剂量为0.~0.25mg/d,7d可达稳态血药浓度。对于≥80岁、体重指数18.5kg/m2和肾功能异常者可采取0.mg/d或0.mg隔日用药。

老年患者可选择小剂量(0.mg每日1次或隔日1次)使用,用药过程中需密切监测。

2去乙酰毛花苷注射液

静脉应用的方法为首剂0.2~0.4mg稀释后缓慢静脉注射,2~4h后可再用0.2mg,24h总量不超过1.2mg。病情稳定后,可改为口服地高辛维持。

3洋地**苷片

每日0.05~0.1mg。

4*毛花苷K注射液

首剂0.~0.25mg,加入等渗葡萄糖液20~40mL内缓慢注入(时间不少于5min),2h后视需要重复给药1次(0.~0.25mg),总量每日0.25~0.5mg。

用药期间应监测指标

1.心率和心律

记录静息和运动后心率,定期复查心电图,必要时进行心电监测或做24h动态心电图。

2.症状和体征

包括心衰和房颤的症状及体征,注意有无洋地*中*相关症状。

3.肾功能和电解质

监测血钾、钙、镁水平。

4.地高辛血药浓度

用药期间需监测血药浓度,在开始使用地高辛1~2周后监测,每1~3个月复查。应在服用地高辛至少6~8h后抽血,建议血药浓度维持在0.5~0.9μg/L。在出现病情变化或联合用药改变时应及时复查血药浓度。

肝肾功能不全患者用药

肾功能不全患者发生洋地*中*的风险增加。口服地高辛大部分以原型经肾脏排出,地高辛血药浓度随着肾小球滤过率的降低而升高,此外肾功能不全患者易合并电解质紊乱。血液透析不能清除体内的地高辛,且在透析后4~8h,地高辛血药浓度可出现"反跳"现象,平均升高20%~30%。一方面是透析后体液丢失、血容量减少所致,另一方面是透析停止后结合于心肌、骨骼肌和其他脏器的地高辛释放入血所致。

肾功能不全患者如须应用洋地*类药物,宜酌情减量或选用主要经肝代谢的洋地**苷,并密切监测血药浓度。

肝功能异常患者,如需应用洋地*类药物,应避免使用洋地**苷,因其脂溶性高,大多经肝代谢,可选用地高辛,同时也应注意监测肝功能和血药浓度。

文献索引:中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.洋地*类药物临床应用中国专家共识.中华心血管病杂志,,47(11):-.

转自:感染与肝病

        

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