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TUhjnbcbe - 2020/12/20 13:18:00

这个ST段抬高不简单。

《年欧洲心脏病学会(ESC)急性ST段抬高型心肌梗死指南》中指出,当静息心电图表现为多导联ST段压低(至少8个导联)、aVR和/或V1导联ST段抬高——即所谓的“8+2”模式心电图改变,且avR导联ST段抬高程度大于V1时,为左主干病变或三支病变的特征性改变。

然而,心电图符合这种“8+2”模式改变的患者,一定是急性冠脉综合征(ACS)吗?一起来看看以下这个病例……

病例介绍

患者老年女性,89岁。既往有哮喘和房颤病史,目前正在接受抗凝、地高辛控制心室律治疗。

因疑似急性呼吸道感染而入院,入院不久,患者开始感觉胸部不适,并出现了急性呼吸困难,伴出汗、恶心和呕吐。

当时测血压为90/50mmHg。值班医生紧急给患者做了一份心电图(图1)如何诊断呢?

图1呼吸困难时的12导联心电图,提示多导联ST段压低,伴aVR导联ST段抬高

心电图显示有规律的窄QRS波心动过速,心率bpm,合并有节律相对规整的房颤,在aVR导联中有ST段抬高,V1导联抬高不明显,余导联出现了明显的ST段压低。根据目前多数学者认为的左主干心电图表现,主要为3个方面:(1)多数导联表现为ST段压低;(2)aVR导联ST段抬高1mm;(3)aVR导联ST段抬高程度V1导联。根据这个标准,图1为典型的“8+2”现象,那根据此心电图表现是否继续等待心肌酶化验指标,验证是否为急性冠脉综合征(ACS)呢?还是继续复查心电图,观察心电图动态演变呢?更或者直接选择上台PCI,以防错过最佳的治疗时机。紧急给患者做了心脏超声,提示左室收缩功能在正常下限(左心室射血分数45%-50%),未见明显节段性室壁运动异常。由于不能排除ACS,且患者血流动力学仍不稳定、胸部不适,因此进行了紧急冠状动脉造影,然而冠状动脉造影未见明显异常(图2)。

图2冠状动脉造影显示没有冠状动脉病变。A:左冠状动脉伴左前降,回旋动脉无病变;B:右冠状动脉无病变

很快,患者出现了宽QRS波心动过速,心率bpm,电轴左偏,呈右束支阻滞形态,可见明显房室分离(图3),提示单形性室速。心动过速自发地恢复到窦性心律(图4)。

图3宽QRS波心动过速,伴明显房室分离(红色箭头)

图4恢复窦性节律后心电图,室上性早搏

考虑到患者服用地高辛控制心室律,且无肾病等相关病史,患者是否存在地高辛中*的可能性呢?

查肾功能为1.4mg/dL提示急性肾功能损伤;电解质水平正常;地高辛浓度结果回报为4ng/mL(治疗范围为0.8~1.2ng/mL),提示存在地高辛中*。最终诊断明确,患者因服用地高辛过量,造成了地高辛中*。

在接下来的几小时内,心电图的复极异常始终没有恢复。在心律不规则的心房颤动患者中,意外的节律规整可能提示洋地*中*。

洋地*中*的心电图表现

心电图改变主要为新发生的心律失常,典型者为室早二联律、及心律失常伴传导阻滞。洋地*引起的各种心电图改变中,以ST-T改变最特异。

为便于解和记忆这种特异性强的心电图变化,不同作者曾提出各种形的比喻,如勺型改变,哥萨克骑兵八字胡样改变等,本文中的病例为“长柄勺样ST段改变”(图5)。

长柄勺样ST段改变的机制:

在以R波为主的导联,ST段呈下斜型下垂或压低,将T波前支(T波起始部位)拖拉下移,并与ST段压低而融合成下垂斜线,然后T波后支上升至基线或超过基线(图5A),形成T波尾部的正相波,这种形态就像有人拿着冰激凌勺从其表面挖了一个洞(图5B和5C),也有人将其比喻成日常使用的长柄勺样改变(图5D)。

该表现与图1、图4表现一致,同样提示洋地*中*的可能性。

图5长柄勺样ST段改变

洋地*中*的处理:

对怀疑或已诊断为洋地*中*者,首先应停服洋地*;

纠正电解质紊乱;

洋地*中*时,对于出现缓慢型心律失常的患者使用阿托品,对于出现快速心律失常的患者,则用苯妥英钠或利多卡因;

切忌电除颤,因洋地*中*时心肌细胞兴奋性增高,电除颤易引起室颤。

通过这个病例,提醒我们在临床工作中,当观察到节律规整的房颤心电图时,必须想到地高辛中*的可能性。

此外,地高辛引起的复极异常,可能类似急性冠状动脉综合征表现,及时的追问病史,并及时的获得血液中地高辛浓度,才能尽快采取有效的治疗措施,使患者受益。

参考文献

[1]IbanezB,JamesS,AgewallS,AntunesMJ,Bucciarelli-DucciC,BuenoH,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation:TheTaskForceforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ;39:-.

[2]Devesa,etal."DangerousECGintheWard."Circulation:AnOfficialJournaloftheAmericanHeartAssociation().

[3]葛培培.长柄勺样ST段改变()[J].临床心电学杂志,,27(02):.

文章来源

医学界心血管频道本文作者

墨染茶香

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