当大家看到这个问题，有多少人的第一反应是「鱼钩样」改变？然而，这个答案真的正确吗？本周「疾病诊疗」给你解答～
洋地*类药物的用法
洋地*类药物作为传统的强心药物，在临床上应用已长达两百多年。近几年，随着心力衰竭治疗理念的转变，神经内分泌抑制剂逐渐成为治疗慢性心衰的主要药物，洋地*类药物的使用逐渐减少，但在我国洋地*类药物的使用仍较为广泛。洋地*类药物主要包括地高辛、去乙酰毛花苷、洋地**苷、*毛花苷K（四种药物的特点见表1），其中，地高辛为口服制剂，去乙酰毛花苷和*毛花苷K为静脉制剂，而洋地**苷既有口服制剂又有静脉制剂。我国目前应用较多的是地高辛和去乙酰毛花苷。表1.不同洋地*类药物的药代动力学除了正性肌力作用外，洋地*类药物还可提高迷走神经兴奋性和颈动脉窦、主动脉弓及心内压力感受器的敏感性，降低窦房结自律性、减慢房室结传导速度，具有减慢心率的作用.目前临床上洋地*类药物主要适应证包括：地高辛可用于房颤患者的心室率控制；
房颤伴快速心室率合并心衰者（LVEF40%）可选用静脉洋地*类药物。
不同洋地*类药物的用法具体如下：地高辛口服常用剂量为0.～0.25mg/d，7d可达稳态血药浓度。对于≥80岁、体重指数18.5kg/m2和肾功能异常者可采取0.mg/d或0.mg隔日用药。去乙酰毛花苷注射液静脉应用的方法为首剂0.2～0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2～4h后可再用0.2mg，24h总量不超过1.2mg。病情稳定后，可改为口服地高辛维持。洋地**苷片每日0.05～0.1mg。*毛花苷K注射液首剂0.～0.25mg，加入等渗葡萄糖液20～40mL内缓慢注入（时间不少于5min），2h后视需要重复给药1次（0.～0.25mg），总量每日0.25～0.5mg。洋地*类药物中*的识别
洋地*类药物治疗窗窄，个体差异大，且影响血药浓度的因素很多，除药物剂量外，影响其吸收、分布和清除的因素发生改变均会影响血药浓度。例如年龄或脂肪存储增加引起的分布容积改变、低白蛋白血症引起的蛋白结合减少、肾功能下降等。临床上，洋地*类药物中*的病例并不少见。下面介绍两招识别洋地*类药物中*的方法。1.牢记洋地*类药物中*的临床表现洋地*类药物中*的临床表现包括心脏表现和心脏外表现两大类，心脏表现是洋地*类药物中*最危险的*性反应，而心脏外表现又包括胃肠道症状、视觉异常和神经系统症状，具体如下表所示：表2.洋地*类药物中*的临床表现值得一提的是，服用洋地*类药物的患者可能出现一种特异性的心电图改变（见图1），特征包括：ST段下垂；
T波振幅降低及双相；
QT间期缩短；
U波振幅增加；
PR间期延长。
由于这样的心电图形态与长柄勺相似，有学者把这样的心电图改变称为「长柄勺样ST段改变」（亦称「鱼钩样」改变）。然而，这样的心电图改变只提示患者正在服用洋地*类药物，而不能说明已经发生了洋地*中*。图1.洋地*类药物引起的长柄勺样ST段改变图源：临床心电学杂志2.及时检测血药浓度上文说到，洋地*类药物治疗窗窄，且影响血药浓度的因素众多，因此应用此类药物（尤其是长期口服地高辛）时应定期检测血药浓度。在开始使用地高辛1～2周后监测，每1～3个月复查。应在服用地高辛至少6～8h后抽血，建议血药浓度维持在0.5～0.9ug/L之间。临床上，一旦怀疑地高辛中*的可能，应及时检测血药浓度。地高辛中*不良反应常出现于地高辛血药浓度2.0ug/L时，但低钾、低镁、心肌缺血、甲状腺功能减退时即使血药浓度较低也可发生中*。因此地高辛不良反应及中*的诊断应根据临床表现、用药情况及血药浓度综合判断。洋地*类药物中*的处理
1.立即停药一旦怀疑洋地*类药物中*，应立即停药，即使只有临床症状而无血药浓度检测结果。大部分洋地*类药物中*引起的症状停药后可自行缓解。应将患者安置在备有心肺复苏，可以立即实施电除颤的监护区域。每隔5～15min左右监测一次生命体征（血压、心率、血氧饱和度等）。及时完善相关实验室检查：血常规、血生化（包括电解质、肝肾功能）、心肌酶、血气分析和药物浓度测定等。2.注意补钾、补镁纠正低钾血症和低镁血症，应予口服或静脉补充钾和镁，尤其应将血钾补充至4.5～5.0mmol/L。但存在高钾血症、窦房阻滞、窦性停搏及高度房室传导阻滞者禁止补钾。Mg2+和K+具有协同作用，能预防和对抗洋地*中*引起的心律失常，因此补钾的同时应当补镁。紧急补镁时可用10%硫酸镁10～20mL缓慢静脉注射；一般可用1%～2%的硫酸镁静脉点滴。3.药物对症大量服药或近期服药者可用活性炭（首次1g/kg，后改为0.5g/kg，q4～6h）阻止药物进一步吸收。活性炭可通过胃管给药。苯妥英钠可与洋地*类药物争夺Na+-K+-ATP酶，具有解*效应，紧急情况下可采取～mg加注射用水20mL缓慢静注；如情况不紧急，可选择口服。4.处理心律失常出现缓慢性心律失常，无症状者在停用药物的基础上可密切观察，有症状者可给予阿托品、异丙肾上腺素，伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器。出现快速心律失常时，由于电击能诱发室颤，一般情况下不采用电复律，这是临床上电复律为数不多的禁忌证之一。电复律仅作为最后一种治疗选择，如果有必要，使用低能量（10～20J），并做好治疗心室纤维颤动的准备。出现室性心律失常可选用利多卡因。由于胺碘酮不仅增加地高辛的血药浓度，且在治疗快速性心律失常的同时可能引发缓慢性心律失常，故不作为洋地*类药物中*所致心律失常的治疗选择。5.地高辛特异性抗体Fab片段地高辛特异性抗体Fab片段广泛地分布于组织中，将地高辛从心脏组织结合位点上置换出来。临床应用适应证包括：严重室性心律失常；
阿托品治疗无效的心动过缓；
血钾升高（特别是血钾＞5.5mmol/L）；
地高辛稳态血清浓度：成人＞10ug/L，儿童＞0.5ug/L；
单次的摄入量：成人＞10mg或儿童＞4mg；
联合应用钙通道阻滞药和β受体阻滞剂；
心脏骤停；
临床状态差或临床状态迅速恶化。
Fab的所需剂量可按两种方式计算：如果已知摄取的地高辛剂量，剂量（瓶数）＝人体摄入的地高辛总量（mg）/0.5mg；
如果已知达到稳态的地高辛血药浓度，剂量（瓶数）=血清地高辛浓度（mg/mL）×体重（kg）/。
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