作者：医考君，来源：医考之声
六味地*丸
专治肾虚肾亏
他的主要成分是地*
地*，医考君我倒不熟，
他家的外国亲戚洋地*
我倒是很熟
:
今天我们来介绍介绍
心衰治疗界的战斗机：洋地*
我们知道，洋地*最常见的作用就是强心
推理：
洋地*主要是通过抑制钠钾泵
细胞内的Na+出不去
细胞内Na+就多了
Na+和K+不能交换了
那只有通过Na+和Ca2+交换出去了
Na+出去了，Ca2+进来了
细胞内Ca2+增加
Ca2+促进心肌收缩
①心肌收缩能力加强
一定要记住这一点
这是推理的基础，基础中的基础
②兴奋迷走神经
心肌收缩能力增强，心排量增加
反射性兴奋迷走神经
让心排出量不要太多
此外增加心肌对迷走神经的敏感性
大家还记得兴奋迷走神经吗
他对心脏是负性作用
延迟房室传导
洋地*的三大作用机制：
①心肌收缩能力加强
②反射性兴奋迷走神经
③延迟房室传导
适应症
慢性收缩性心力衰竭
伴有室上速、房颤者为最佳
推理：
①慢性收缩性心力衰竭
靠的是心肌收缩能力加强的作用
②室上速、房颤者
室上速、房颤不算可怕
不会立马死人
怕的是心房率加快引起心室率的加快
心室跳得快，血液就没办法回流
导致心排出量减少
怎么办？
第一，减慢心房率
第二，就算减慢不了心房率
也不能让心室率快
第一，靠的是兴奋迷走神经的作用
（心房迷走神经分布多，心室迷走神经分布少）
第二，靠的是延迟房室传导的作用
禁忌症
这张表格重点记忆
推理：
①预激综合征
预激综合征是节外生枝
窦房结发出冲动
原来只有一条道到达心室
现在有两条道了（图中绿色）
主干是房室传导
小路是预激综合征节外生枝的那根枝
洋地*你把主干道堵了（延迟房室传导）
我窦房结发放的冲动没办法，只有小路走了
这不是加重病情吗？？？
②单纯重度二尖瓣狭窄
重度二尖瓣狭窄容易引起房颤
记住：
重度二尖瓣狭窄
①伴窦性心律是禁用洋地*的
②伴急性肺水肿是禁用洋地*的
③伴房颤是可以用洋地*的
推理：
单纯的重度二尖瓣狭窄
左室回流障碍，容易引起肺淤血
洋地*增强右心室收缩力，会加重肺淤血
所以不能用
重度二狭伴窦性心律
重度二尖瓣狭窄的时候
左心房的血液进入左心室受限
左心室的血都很少了
你增强心肌收缩力有啥用
你把心肌收缩力增强后
你让他泵啥出去啊，泵毛线呢
心排量并不会增加
所以对改善心衰没有帮助
此外洋地*还可以抑制窦房结
使心率减慢
心输出量不更低了吗
所以不能用
重度二狭伴急性肺水肿
重度二狭时左心房的血流往左心室受限
这不就瘀滞在左心房和肺静脉内了吗
肺的血排不出，就水肿了
咱们上面推导过
左心房的血流不到左心室
都没多少血射出去
增强心肌收缩力有啥用
并不能减轻肺淤血
此外
如果使用洋地*增强了右心收缩力
右心泵入肺动脉血液多了
那肺里面血不就更多了
那水肿不就更厉害了吗
所以不能用
重度二尖瓣狭窄伴房颤
房颤怕的不是心房跳得快
而防止他传导到心室，引起心室快
心室率过快易诱发和加重心力衰竭
洋地*能减慢心房率
从而减少下传，如果伴有下传
洋地*还可控制心室率
所以可以用
二度或高度房室传导阻滞/病窦
洋地*的三大作用机制：
①心肌收缩能力加强
②反射性兴奋迷走神经
③延迟房室传导
反射性兴奋迷走神经，对心肌是负性作用
心肌自律性下降加重病窦的症状
延迟房室传导，对心肌是负性作用
心肌方式传导性下降加重房室传导阻滞的症状
所以不能用
肥厚性梗阻性心肌病
肥厚性心肌病就是心脏中的muscleman，
muscleman一般拉伸动作（比如劈叉）不在行
所以肥厚性心肌病是舒张功能障碍
洋地*是增加心肌的收缩功能
你舒张功能障碍管我毛事
你肥厚性心肌病也就算了
你TM还肥厚性梗阻性心肌病
你舒张功能障碍
本来就不是我洋地*的适应症，
你把我的流出道梗阻了，我收缩加强
你说我血往哪打？？往哪打？？？
所以不能用
急性心梗24h内慎用
很多参考书写的是这个禁用
但是医考君翻阅8版教材和14版实用内科
以及相关指南，都未明确写禁用
咨询几位心内专家也是慎用
心梗急性期主要是心肌间质水肿
引起心室容积减小
效果和心肌舒张功能障碍类似，
意味着不存在收缩力障碍的问题
此外心梗后梗死去失去收缩能力
非梗死区收缩力若增强
就会造成心脏不协调性收缩
从而影响心输出量
还有就是心梗后可有全身缺氧
缺氧更易发生洋地*中*
所以不宜用洋地*
但是
若是急性心梗有房颤伴快速心室率
可以用洋地*减慢心室率
或者由严重的肺水肿
这时候要死人了
可以慎重选择洋地*
慎用
肺心病慎用
肺功能不好
容易引起缺氧的表现，
缺氧会抑制钠钾泵（泵的运作需要能量）
和洋地*功能一样
抑制太多的钠钾泵
所以缺氧非常容易引起洋地*中*
缩窄性心包炎
和肥厚性心肌病一样
是属于舒张功能障碍的疾病
洋地*用于收缩功能障碍的心衰
所以不能用
*性反应
（1）胃肠道反应--厌食
最早表现
（2）心律失常
快速房性心律失常+传导阻滞：最特征性表现
室早二联律：最多见表现
（3）中枢神经系统
*视绿视
推理：
（1）胃肠道反应
因为胃肠道迷走神经最多
（2）心律失常最特征性表现
快速室性心律失常+传导阻滞
传导阻滞很好理解
那么这个快速房性心律失常怎么理解？
洋地*主要是通过抑制钠钾泵
引起细胞内K+减少
大家可以粗略的认为
静息电位=K+外流的多少
细胞内K+减少，外流的就少，静息电位上
高到阈电位就发生动作电位，心脏就跳一下
所以自律性增加
容易引起快速房性心律失常
最多见表现：室早二联律
也是因为自律性增加
加上控制心室的迷走神经少的缘故
所以中*时容易出现室性心律失常
（3）*视绿视
治疗
停用洋地*
出现低K+先补K+
细胞内低K+引起心肌细胞自律性增高
是引起心律失常的原因，所以要补K+
补K+后，自律性下来了
啥抗心律失常的药物都可以不要用了
不低K+，用苯妥英纳
（①抑制室性心律失常
②苯妥英纳和洋地*竞争钠钾泵
解除洋地*的*性）
禁用电除颤，容易引起室颤
（电除颤后，各大自律细胞归零
但是心室的自律性增加，容易发生室颤）
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