导语：
年9月14~16日，由浙江省中医药学会主办，浙江省中医药学会内科分会、老年病学分会承办的“浙江省中医药学会年内科分会、老年病学分会学术年会暨名老中医经验传承学习班”在嘉兴市举办。会议文集收录了《五积散的临床应用》一文，供大家学习、分享。
众所周知，作为解表温里的代表方剂五积散，与之相对的是解表攻里的防风通圣散，两个大方在临床上都大有作为，他们的疗效令人刮目相看，特别是五积散，其疗效令人赞叹。
五积散出自《太平惠民和剂局方》，是在二陈汤基础上发展起来的有名方剂。由15味药物组成，再加姜、葱，似乎较庞杂，但中药复方方剂的疗效，不能孤立地从个别药物看药效，而应当看合理配伍后而产生综合协同的药理作用。最早来源于《仙授理伤续断秘方》，比较两书中药味、药量、服用方法等，基本相同。汪昂在《医方集解》中将五积散归入表里之剂，称其为“解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方”，“能散寒积，食积，气积，血积，痰积，故名五积”，足见应用范围之广泛。主治调中顺气，除风冷，化痰饮，治脾胃宿冷，胁腹胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心。外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进。妇人气血不调，心腹撮痛，经候不匀，或经闭不通，难产及胎死腹中，并宜服之。叶橘泉先生讲本方适用于阴证、寒证、实证、表里证及寒实证。依诸方之功用，本方不仅主治寒、食、气、血、痰五邪之郁积，而对表里内外、脏腑经络之寒湿阴邪，悉皆能治。现内外妇儿临床中多用于脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心；外感风寒湿，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通方。若冷气奔冲、心胁脐腹胀满刺痛、反胃呕吐、泻利清谷，及痃癖癥瘕、膀胱小肠气痛；伤寒时疫，头痛体痛，恶寒发热，项背强痛。
五积散的组成
苍术、桔梗各二十两，枳壳、陈皮各六两，芍药、白芷、川芎、当归、甘草、肉桂、茯苓、半夏（汤泡）各三两，厚朴、干姜各四两，麻黄（去根节）六两。上除枳壳、肉桂两件外，余剉细，用慢火炒，令色变摊冷，入枳壳、肉桂令匀，每服三钱。水一盏，加生姜三片，煎至半盏热服。凡被伤头痛，伤风发寒，姜煎二钱，仍入葱白，食后热服。
五积散功效
温中解表、除寒祛湿、消痞调经。五积散的方名与其所主寒湿痰气有关，这中间哪一个更重要呢？当然寒湿是最关键的，是最基础的病理。五积散体质状态的基础是麻黄体质。五积散在减肥方面的疗效，这一点很值得研究。当然，应用前提是五积散体质者。而且这个治疗过程中，无需刻意控制饮食。只需加强锻炼微微出汗，还有注意限水、避风寒、忌食冷。
寒湿，是对这种体质的一种通俗表述。寒，指出现一些人体在寒冷环境中出现的一些症状，如恶寒无汗、皮肤粗糙干燥；如关节疼痛，肌肉酸重；如头痛鼻塞；如月经逾期不至，难以怀孕等；湿，则是人处在潮湿环境中出现的一些症状，比如腹胀腹泻、浮肿、身体困重、面部黄褐斑等。有的时候，病人并没有生活在那种环境中，但由于疾病、饮食肥腻、或缺乏运动等生活因素，也可以出现这种寒湿体质。特别是女性中，这种体质还不少见。他们或体重陡升，赘肉缠身，满脸黄气；或月经不调、难以怀孕；或有卵巢囊肿、多囊卵巢综合症等；或头晕头痛、肩凝腰腿痛；或腹胀腹泻；或恶心不欲食；或咳嗽多痰……。对这种体质，五积散最为适合。若对证下药，会起到调月经、悦颜色、瘦身安神的效果。历代医家的经验和论述
（1）宋代陈言《三因极一病证方论》云：
“五积散治太阴伤寒，脾胃不和及有积聚腹痛”者。
（2）宋代严用和《济生方》：
“本方主治感冒寒邪，头疼身痛，项强拘急，恶寒或腹痛；又治伤寒发热，头疼恶风，内伤生冷，胸膈胀满，风寒湿气客于经络，腰脚酸痛及妇人难产，血滞不通，月候不调。”
（3）明代龚信《古今医鉴》云：
“五积散治寒邪卒中，直入阴经等症”，用治伤寒之阴证。本方气味辛温，既发表又温中，开郁顺气，厥功甚伟，为祛寒湿之圣剂也。龚氏推崇五积散及防风通圣散为一阴一阳、一正一反之要方。谓寒湿阴邪也，用五积散以散其阴；燥热阳邪也，用防风通圣散以泄其阳。并谓人之有病不外阴阳二者，善用药者，对阳邪则用防风通圣散以治燥热，对阴邪则用五积散以散寒湿，故春夏多宜防风通圣散，秋冬多宜五积散云。
（4）清代陈修圆《时方妙用》云：
“中脘作痛，手不可近，乃内外不和，外则寒气凝于毛皮，内则垢浊停于中脘，当审其体之虚实而施治……实者宜五积散。”又《时方歌括》云：“表里俱寒，外而头项强痛，内而肚腹亦痛，较桂枝证更甚者，服此汤。”如本方去麻黄，酒煎服，治痢后鹤膝风甚效云。
要了解五积散，当然首先要知道什么是五积了。五积，是中医说法中的一种病名，它是五脏积证的总称。五脏又是指肝、心、脾、肺、肾，将这五个器官的积气统称为五积。那么什么是五积散呢？那当然是用来化解五脏之积气的药了。
君药-麻黄、白芷：辛温发汗解表，散外寒，散太阳、阳明之风；
臣药-干姜、肉桂：辛热温里，以祛内寒，温太阴、少阴之寒；
佐药：
（1）平胃散（苍术、厚朴）：燥湿健脾；
（2）二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）：行气燥湿化痰，以消痰积；
（3）四物汤去熟地（当归、白芍、川芎）：活血化瘀止痛，以化血积；
（4）桔梗、枳壳：一升一降，理气宽胸，升降开合，善行气积；
使药：
炙甘草：健脾和中，调和诸药。
五积散处方
苍白术各15克，桔梗15克，麻黄、枳壳、陈皮各15克，厚朴、干姜各12克，姜半夏、茯苓、甘草、白芷、当归、白芍、川芎、肉桂各9克。
按：白术健脾较苍术强，苦甘性缓；苍术辛苦性烈，故前者补多于散，后者散多于补，若脾虚湿困，补运兼施，宜二术同用。
五积散是一张综合性的大复方：用平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）健胃祛湿，除胀满，消食积；参以二陈汤（法夏、陈皮、茯苓、甘草）祛湿化痰，专主内伤生冷；有治太阳表证的桂技汤；又合桂枝麻黄各半汤去杏仁、姜、枣加白芷，兼治外感寒邪，解除头身疼痛；小青龙汤去五味子，细辛；加以四物去地黄，而合甘草干姜为治血中受寒之圣药；姜、桂、枳、朴温里以行气滞；陈皮、半夏合麻黄、桔梗开肺以豁痰；麻、桂、干姜、白芍、归、甘草具续命汤之方意；并配桔梗、枳壳一升一降，利胸膈，调气除满，以祛痰积气积；内藏桂苓甘术汤以涤饮散邪；有肾着病的苓姜术甘汤；小半夏茯苓汤令未尽之饮驱之从小便出。此虽内集十余方，而不嫌冗杂者，得辛温散邪之大旨也。综观全方，结构严密，运用曲当，颇为广泛。本方虽为痰、寒、食、气、血五积而设，但对表里内外，脏腑经络之寒湿阴邪，悉皆治之。
五积散方论
清·喻昌：
按此一方，能治多病，粗工咸乐用之。而海藏云：麻黄、桂、芍、甘草，即各半汤也；苍术、甘草、陈皮、厚朴，即平胃散也；枳壳、桔梗、陈皮、茯苓、半夏，即枳杏二陈汤也。又川芎、当归治血，兼干姜、厚朴散气。此数药相合，为解表、温中、泄湿之剂，去痰、消痞、调经之方。虽为内寒外感表里之分所制，实非仲景表里麻黄、桂枝、姜、附子的方也。（《医门法律》）
清·张璐：
此方本平胃为主，参以二陈，专主内伤生冷；又合桂枝、麻黄，但少杏仁故兼治外感寒邪；加以四物去地，而合甘草、干姜，为治血中受寒之圣药；枳、桔、甘草并为清气治嗽这这首主方；白芷一味为都梁丸，专走阳明而治风热头痛；桂、苓、甘、术换苍术以涤饮散邪，使饮半从表散；内藏小半夏茯苓汤，令未尽之饮乃从小便而驱之，半夏厚朴汤去苏梗；当归芍药散去泽泻等方。古人以消食必先涤饮，发散必用辛温，此虽类集十余方而不嫌冗杂者，得辛温散邪之大旨也。但杂合复方，原不拘全用，如无血病，无藉芎、归；设不咳嗽，何烦枳、桔？若非头痛，都梁奚取？苟或有汗，麻黄安施？要在临床谛审出入，斯可与言复之妙用也。（《伤寒绪论》）
清·汪昂：
此阴阳表里通用之剂也。麻黄、桂枝所以解表散寒，甘草、芍药所以和中止痛，苍术、厚朴平胃土而祛湿，陈皮、半夏行逆气而除痰，芎、归、姜、芷入血分而祛寒湿，枳壳、桔梗利胸膈而清寒热，茯苓泻热利水，宁心益脾，所以为解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方也。一方统治多病，惟活法者变而通之。（《医方集解》）
清·徐大椿：
经腑中寒，营气壅遏，而胃气不化，湿伏于中，故腹痛、吐泻、身疼、发热、寒焉。麻黄开表逐邪于外，干姜温胃散寒于中，白芷散阳明之邪，川芎散厥阴之邪，当归养血益营，白芍敛营和血，茯苓渗湿和脾气，半夏除痰燥湿邪，枳壳泻逆气以止吐，厚朴宽中州以止泻，桂暖血温营，苍术强脾燥湿，桔梗清咽膈，会皮理胃气，甘草以和表里也，生姜散寒邪，葱白通气。使表里两解，则血气注勇往直前而脾胃调和，腹痛吐泻无不退，身疼发热无不除，何恶寒之有？此温中散寒之剂，为寒中经腑之方。（《医略六书·杂病证治》）
“五积散体质”
《黄煌经方医案》
形体胖壮，多面色黄暗，精神萎靡，身体困重，恶寒不易出汗，皮肤多干燥粗糙，关节肌肉常有疼痛，常有食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹痛，易头昏目眩，妇女多伴有月经不调、闭经等。五积散体质临床上非常多，其体质符合寒麻黄体质，就是寒湿质体质！其特点是：体型肥胖，女性特别多！这种体型是上下一样大的。还有一种，上身大，下身也大，腿也粗，胳膊也粗，脸发黑，有痤疮，皮肤也粗，这个像什么？大土豆，这是土豆型，“用什么调理？”——五积散。易患疾病谱：胃肠病症、呼吸系统疾病，神经-肌肉-关节疼痛类病症、腰椎间盘突出症、风湿痛、肥胖、月经后延或闭经类疾病等，临床使用广泛。
临床经验来看，这种病人未必皮肤干燥粗糙，也未必不易出汗，有人说“有汗未必拒麻黄”，这种观点值得考虑，还是需要结合方药配伍，结合临床症状来斟酌麻黄的应用，斟酌五积散的应用。麻黄发汗解表，医家言其为诸药之首，然其用于临床亦有不见发汗者，亦有少量用之而大汗不止者，综其原因有三：①新鲜者发汗作用强，陈久者发汗作用弱，甚或无发汗作用。②气虚、阴虚证发汗作用强，风寒闭郁至甚者发汗作用弱。③热证发汗作用强。
五积散应用
五积散不仅用于调理，还能治疗外感风寒，尤其是夏天的空调病、胃肠型感冒等。如恶寒无汗、身困体重时，煎一剂五积散，趁热喝一大碗，让周身汗出，一定让你顿感轻松。由于五积散外感风寒可除，内伤杂病可调，所以，此方适用面广，是一张家庭实用方。每年的夏秋季，五积散用得最多。原因是夏天酷热多汗，人体毛孔洞开，衣着单薄，多吃生饮冷，再加到处是空调，忽冷忽热，人最容易受寒，如果再加精神紧张，饮食不调，五积散证就容易形成了。体弱多病者、营养不良者、羸瘦干枯者，以及高龄老人、产妇幼儿等，此方是万万不能随意使用的！五积散使表里双解，则脾胃和顺，气血畅通。
本方充分体现了杂病调脾胃，内伤宗东垣之说。本方为解表温中除湿之剂，祛痰消痞调经之方也，一方统治多病，惟活法者变而通之。以卫表失和及中焦脾胃运化失健的症状为主，治疗重在解表化湿，运脾和胃。
五积散的药理研究
研究表明，认为本方有抗病毒、抗菌活性以及细胞保护作用；能改善多囊卵巢实验大鼠多囊样变及排卵障碍，改善生殖激素；调节血脂代谢，降低机体质量，减少胰岛素抵抗，改善糖脂代谢；明显促进胃排空及小肠推进功能的作用。
五积散临床应用广泛，涉及多个学科通过临床辨证论治，随症加减，可收到异病同治、一方多用之功。五积散对骨及骨关节疾病、风湿性疾病、多囊卵巢综合征等临床棘手的难治病症有较好的疗效。五积散治疗痰湿肥胖型及脾虚痰湿型多囊卵巢综合征患者均获良好临床疗效。
原标题：《黄平：五积散的临床应用》