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TUhjnbcbe - 2023/10/12 21:47:00
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著名中医方剂五苓散为汉代张仲景所拟,始见于《伤寒论》及《金匮要略》(公元年),该方由猪苓、泽泄、白术、茯苓、桂枝等药物组成,为利水渗湿剂。

原来的治证主要有两大类,一是太阳病发汗后微热、脉浮、渴欲饮水(或饮而吐出)、小便不利;二是痰饮,脐下有动悸,吐涎而头眩。按张氏著作又载有泽泻汤(泽泻、白术)治心下有支饮,苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)治心下有痰饮、胸胁支满、目眩。

本方性味甘淡,微温,功能以渗利水湿为主,属利水祛湿剂范畴。

方中化湿、利湿、燥湿的药物都有,全方具有健脾渗湿、温化膀胱、通利水道的功能,还可以透解表邪,除烦消渴,故前人亦有认为属表里双解剂。

应当指出,本方虽有消渴效能,但所消之渴是指那些由于水蓄下焦,既不能上输津液,又不能从下而排出,饮多而口仍渴,小便不利。这与消渴症(糖尿病属消渴症范畴)的饮多、渴多、小便多的见证有所不同。

前人说:“诸湿胀满皆属于脾”、“祛湿必利水”等;本方针对水湿内停、口渴欲饮、小便不利而设,旨在化湿利水,故从脾肾二经取药。以甘淡的茯苓、猪苓淡渗利水,白术苦温燥脾湿而和胃,泽泻甘寒入肾而利尿,桂枝辛温暖膀胱而通水道(化气而行水)。

从配伍上看,茯苓配猪苓、泽泻,加强利水作用;茯苓配白术,实脾利水;桂枝配茯苓,温化水饮、通阳利水。

前人有认为桂枝在五苓散中的作用主要是暖肾而通利水道,主张用肉桂。其实桂枝和肉桂的挥发油都含桂皮醛,具有扩张血管而促进血液循环的作用,都有助于利尿,故两者都可选用,如有表证及呕吐等症状,宜用桂枝,如腹痛,泄泻明显者,或体质偏于虚寒者,则用肉桂。

从药物组成和用途来看,五苓散可视为上述两方的合剂。后人在应用上扩大了适应症范围,用于治疗霍乱、泄泻失水。

《医方集解》则认为本方有利水泻热作用,可通治诸湿水肿。历代医家还以五苓散为基础,随证加减,制成新方,如四苓散、胃苓汤等,均为有效的衍变方。

本方现代主要用于急慢性肾炎、肾结石、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、淋疾、婴幼儿腹泻等小便不利,证属水热内结伤阴者;亦有报道用于诸出血(子宫出血、肠出血、咯血、血尿等)、肠炎、直肠溃疡、浮肿、痉挛、癫痫、不眠等病证。

一、内科

(一)泌尿系统疾病

1.淋浊 2。膏淋(乳糜尿) 3.小便不禁 4.血尿(肾结核) 5.尿痛(慢性肾盂肾炎) 6.慢性肾炎 7.肾积水 8.腰痛(肾盂结石) 9.遗精

 (二)消化系统疾病

1.下痢 2.下利《新编伤寒论类方》:

 (三)呼吸系统疾病

1.咳嗽发热 2.梅核气 3.咯血(肺癌) 

二、妇科

产后癃闭

1.肾积水 2.急性膀胱炎 3.乳糜尿 4.尿血 5.泌尿系结石 6.急性热病 7.肝硬化腹水 8.癃闭 9。口眼干燥综合征 10.蚕豆病 

[主治]水热互结证。小便不利,发热口渴欲饮,或心烦不寐,或兼有咳嗽,呕恶,下利等,舌红苔白或微黄,脉细数者。本方以利水为主,兼以养阴清热。临床应用时,以小便不利、口渴、身热、舌红、脉细数为证治要点。

五苓散(《伤寒论》)[异名]猪苓散(《太平圣惠方》卷9)、五苓汤(《黄帝素问宣明论方》卷5)、生料五苓散(《仁斋直指方论》卷5)、五苓饮子(《类编朱氏集验医方》卷2)。[组成]猪苓十八铢(9g)泽泻一两六钱(15g)白术十八铢(9g)茯苓十八铢(9g)桂枝半两(6g)去皮[用法]捣为散,以白饮和服方寸匕(6g),日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息(现代用法:原方水煎,日分3服)。.[功用]利水渗湿,温阳化气。[主治]1.蓄水证小便不利,头痛微热,烦渴欲饮,甚则水人即吐,舌苔白,脉浮。2.水湿内停证水肿,泄泻,小便不利,以及霍乱等。3.痰饮脐下动悸,吐涎沫而头眩,或短气而咳者。[病机分析]本方在《伤寒论》中原治太阳病表邪未解,内传太阳膀胱之腑,水蓄下焦,形成太阳经腑同病。外有太阳表邪,正邪相争,故头痛、发热、脉浮。《素问。灵兰秘典论》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”邪传太阳膀胱之腑,膀胱气化失常,则小便不利。水蓄不化,精津不得输布,则烦渴欲饮。原有水饮停蓄下焦,加上饮人之水不得输布,势必导致愈饮愈蓄,水无去路,反而上逆,则水人即吐而成“水逆证”。《素问.至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”水湿内停,困阻脾阳,或脾虚不运,水湿内停,皆可导致水湿泛溢肌肤经脉而致水肿。水湿内停,气化不行,则小便不利。水湿阻中,脾胃失和,胃气上逆则呕吐,脾湿下注则泄泻,二者兼有则成上吐下泻之霍乱证。痰饮与水湿异名同类,湿聚则为痰,水停则为饮,水湿停聚,久而不去则成痰饮,痰饮上泛,肺气不利,则吐涎沫,短气而咳。痰饮为阴邪,易蔽阻阳气,清阳不升,浊阴不降,则脐下悸动,头晕目眩。[配伍意义]本方证由表邪未解,传里人腑,水蓄膀胱,气化不行而致。治宜利水渗湿,兼化气解表。方中重用泽泻为君,取其直达肾与膀胱以淡渗利湿,其利水作用较茯苓为强,用于水肿、小便不利、泄泻及痰饮等甚佳。《药品化义》称其“此为利水第一良品”;《本草纲目》卷19谓其“渗湿热,行痰饮,止呕吐、泻痢、疝痛、脚气。”臣以茯苓、猪苓之淡渗,增强泽泻利水渗湿之功。《本草思辨录》卷4曰:“猪苓、茯苓、泽泻,三者皆淡渗之物,其用全在利水”。佐以白术,既可补气健脾,又可燥湿利水,用于脾虚水停而为痰饮、水肿、小便不利者甚宜。其标本兼治,补气健脾,则脾健运化有力,水湿不会停聚;燥湿利水,可直接去除已停之水湿。水湿蓄于膀胱,则影响其化气行水之功,佐以桂枝既能温化膀胱之气而利小便,又可疏表散邪,以解除太阳之表证,一药二用,表里同治。方中泽泻配茯苓、猪苓,以加强利水作用;茯苓配白术以实脾利水;桂枝配茯苓,以温化水饮,通阳利水。五药合用,共奏利水渗湿,温阳化气之功。至于水肿、泄泻、霍乱、痰饮诸证,皆由于脾虚不运,水湿泛滥所致。本方既可利水渗湿,又可健脾助运,故可一并治之。若欲解其表,又当服后多饮暖水取汗。以水热之气,助人体阳气,资其发汗,使表邪从汗而解。本方由五味药组成,以“令”水行,故名“五苓散”。本方配伍特点,是表里同治,邪正兼顾,使气化水行,表解脾健,而蓄水停饮可除。

五苓散为医圣仲景所创,见于《伤寒论》及《金匮要略》。历代医家都很重视对本方的研究和运用。在各方面都有较大发展。在组成方面,应用取代药,且方名不变者,有《备急千金要方》卷9以桂心代桂枝。《三因方》卷5用赤茯苓代茯苓,桂心代桂枝。《温病条辨》卷2用赤术(苍术)代白术等等。

众所周知,白茯苓与赤茯苓为同一植物,前者为多孔菌科植物茯苓的干燥菌核;后者为其干燥菌核近外皮部的淡红色部分。前者甘补淡渗,作用缓和,无寒热之偏;后者行水利湿清热,但无明显补脾之功。故用赤茯苓代茯苓,该方之清热利湿作用增强。

桂枝、肉桂(官桂、桂心)同出于桂树,桂枝为桂树的嫩枝,肉桂为桂树的树皮。二者均有温营血,助气化,散寒凝的作用。然桂枝作用较缓,长于发表散寒,主上行而通脉;肉桂作用较强,长于温里祛寒,人下焦而补肾阳。故用肉桂代桂枝,该方之温阳化气作用增强。

《神农本草经》记载有术,但无苍、白之分,自汉代以后,才有苍术与白术之别。二者均为脾胃要药,性味苦温,有健脾燥湿之功。但苍术味兼辛而性燥烈,以燥湿运脾为主,且能祛风湿,发汗解表;白术味兼甘而性和缓,以补脾益气见长,而有利水止汗之功。故用苍术代白术,该方之燥湿运脾作用增强。

后世在该方之基础上加减变化,更是多得难以计数。

有加茵陈、木通、滑石、黄芩、黄连等清热祛湿药,以治湿与热合者,如《卫生宝鉴》卷17用其加滑石、琥珀、炙甘草(以桂心代桂枝),名茯苓琥珀汤,治湿热内蕴,小便频数,脐腹胀痛,腰脚沉重等;有加滑石、石膏等祛暑利湿药,以治暑湿为患者,如《黄帝素问宣明论方》卷6用其加石膏、滑石、寒水石、炙甘草(以肉桂代桂枝),名桂苓甘露饮,治中暑受湿,头痛发热,烦渴引饮,霍乱吐下,腹痛满闷,小儿吐利等;有加干姜、苍术等温化寒湿药,以治湿与寒结者,如《备急千金要方》卷10用其减猪苓加干姜、杜仲、牛膝、甘草(以桂心代桂枝),名肾着散,治身体重,腰中冷,如水洗状,不渴,小便不利等;《医方集解。利湿之剂》用其加苍术,名苍桂五苓散,治寒湿证;有加车前子、平胃散等祛湿药,以治湿浊壅盛者,如《丹溪心法》卷4用其与乎胃散相合,名胃苓汤,治伤湿停食,脘腹胀闷,小便短少等;有加羌活、防风、柴胡等祛风解表药,以治兼表证者,如《景岳全书.古方八阵》卷54用其加羌活,名加味五苓散,治风湿寒湿,湿胜身痛,小便不利,体痛发渴等;有加人参、麦冬、阿胶等扶正固本药,以治兼正虚者,如《证治要诀类方》卷1用其加人参,名春泽汤,治伤暑气虚等;有加厚朴、陈皮、川栋子、小茴香等理气导滞药,以治兼气滞者,如《医宗金鉴杂病心法要诀》卷42用其加川栋子、小茴香,名茴栋五苓散,治膀胱水疝,小便不利等。更有《太平惠民和剂局方》卷2用其加辰砂以安神定志(以赤茯苓代茯苓,肉桂代桂枝),名辰砂五苓散,治头痛发热,心胸郁闷,唇口干焦,神志昏沉等及《丹溪心法》卷2减桂枝,名四苓散,治脾虚湿胜,水泻,小便短少等。

在主治方面,后世扩大了本方的适用范围,如《外科经验方》用其“治下部湿热疮毒,小便赤少”;《医方集解.利湿之剂》用其“通治诸湿腹满,水饮水肿,呕逆泄泻,水寒射肺,或喘或咳,中暑烦渴,身热头痛,膀胱积热,便秘而渴,霍乱吐泻,痰饮湿疟,身痛身重”等等。

在剂型方面,原方为散剂,后世多以煮散服,还有作汤剂者。亦有将其改为片剂等便于服用及携带之剂型者,如《中成药研究》年u期载,将本方制成片剂服;《河北中医》年3期载,将本方制成浸膏服;《国外医学.中医中药分册》年6期载,将本方制成颗粒剂服;《日本东洋医学杂志》年3期载,将本方制成提取物灌肠;《国外医学。中医中药分册》年5期载,将本方制成栓剂插入直肠。还有将本方制成粉剂及酊剂者。对于本方证病机的研究,更有质的飞跃。

近代医家应用细胞学、分子学等现代科学,从病理、生理等方面进行了微观探讨。如13人伊藤氏通过总结临床及实验研究认为,五苓散证的病机是机体渗透压调定点降低,体液呈稀释增量状态(《国外医学。中医分册》,1:13)。

本方主要用于湿邪郁结的病者,临床应用的基本指征为:上吐下泻、腹胀气满,或水肿身重,烦渴,小便黄短,苔白滑或腻,脉滑数或弦紧。

现多用于有上述见证的肾炎水肿、肠炎泄泻、泌尿系感染等。

1.治肾炎水肿

对急性肾炎的水肿,五苓散通过利尿有一定消肿作用。对慢性肾炎之水肿,则需加补肾药,与六味地黄汤等交替使用。

如浮肿而有胸闷、气促或气短,以桂枝为主,加枳壳、陈皮、葶苈子;如肾气虚弱、腰酸,面色恍白,以茯苓、泽泻为主,肉桂小量,加菟丝子、覆盆子、熟附;如有发热头痛,加柴胡、丹皮、黄芩(炒);如尿量极少,四肢浮肿严重,头面亦肿,以猪苓、泽泻为主,加重桂枝分量,并加当归、木通、黑丑;如病程较长,肾功能不好,以肉桂、茯苓为主;加阿胶、熟地、大枣等。腹胀及胃纳较差者,以茯苓为主,白术易苍术,加春砂仁、党参等。

患者,42岁,男,公司员工。年5初发病,全身浮肿,小便短少,医院诊为急性肾炎。

朋友邀笔者往诊,遂投以五苓散加减,但朋友认为患者无渴、吐症状,且平素强健,无须用肉桂以助阳,于是自拟丑牛、芫花、甘遂之类峻下药治之。

服药3剂,病反转重,并觉腰痛,于是再意笔者往诊。笔者仍以五苓加补气汤(旧名四君汤)治之,服药3剂,浮肿陆续消退,10余剂而症状全消。

朋友问及用药立方的根据。答:患者起病虽急,但其证主要为湿邪郁结、膀胱转化不利,故必温化而燥湿,使水道通调,才能利尿。用桂枝,是为了温转膀胱,并无助阳之急。

2.治胃肠炎吐泻

本病证属中焦郁结、下焦湿热范围,用五苓散加调理胃肠药治疗,疗效良好,对急性胃肠炎之腹痛、呕吐、腹泻等症状之消除,效果尤为明显。如病情较急,腹痛腹泻较重,口渴、全身乏力,以肉桂、泽泻为主,加煨葛根、煨肉蔻、木通,如属湿热腹泻、小腹闷痛、大便次数虽多,但泻而不爽,以桂枝、白术为主,加木香、火炭母,如属食滞腹泻、呕吐、胸腹胀满,泻出水样物,以桂枝、白术为主,加生姜、枳壳、山楂,如伴恶寒、发热,以桂校为主,加黄芩、赤芍,如属感寒腹泻,腹部冰凉、闷痛,反胃作呕,可与理中丸同用。

患者,男,23岁。在校学生。年春夏间患感冒后腹泻5天,每天3~4次,自服保济丸无效,前医曾断为暑湿积潘,以清热及消导药治之,但亦无效。腹泻增重每天6~7次,泻出水样物,口渴,但饮水即觉恶心欲胜,头晕乏力,自觉虚浮恍惚,视物模潮。

来诊时呈重病容,两眼内陷,干瘦,坐立需人扶持,尿少,口干,烦渴,苔腻,脉数而略滑。

治宜通利水道而祛湿,滋养津液并补气。于是投以五苓散合补气汤加诚。

处方:西洋参10克,炒白术15克,茯苓12克,泽泻10克,木通12克,葛根15克,桂枝12克,花粉10克,甘草6克,水煎服。并嘱病者用炒山楂25克及淮山药25克研碎煮粥热食。

服药3剂,腹泻即减少,尿量增多,但其色仍黄,脉仍略是滑数,于是加黄连6克(姜汁妙),再服3剂,胃口较好,大便正常,继投以补气汤加减,服3剂而愈。

3.治传染性肝炎

中医治疗急性传染性肝炎,一般以健脾渗湿、利尿清热、疏达肝气为原则,对于急性传染性肝炎湿热型患者,可用五苓散加减利湿清热药。有黄疸、发热者,加茵陈(茵陈五苓散),如热重则再加三黄汤(黄连、黄芩、黄柏);如疲乏、嗜睡明显,以茯苓、泽泻为主,加五味子、丹参;如两胁闷痛、胸部气胀明显,以茯苓、白术为主,加肉桂、郁金;如有低热、烦渴,以桂枝、茯苓为主,加柴胡、丹皮、石斛;如有寒热往来、抑郁、胃纳不佳,可与逍遥散合用,如尿少且黄,可加田基黄、白花蛇舌草。

患者,女,21岁,在校学生。年3月20日就诊,患者自述低热一周,疲倦乏力,胁腹胀闷,食欲不振,烦躁,小便黄短,诊时见其精神菱靡,面色青白微黄,脉弦滑略数,嘱其作肝功能检查,诊断为湿热型传染性肝炎,投以五苓散加减。

处方:茯苓15克,泽泻12克,白术12克,五味子10克,木通15克,黄芩12克,甘草8克,白花蛇舌草30克,水煎服,1日1剂。服药5剂,小便转多,精神好转,低热已退,上方去木通、黄芩,加杭菊20克,大枣15克,15剂后诸症悉除。

4.治泌尿系感染

泌尿系感染包括肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等,主要症状为尿频、尿急、尿痛。五苓散适宜于洽疗湿热蕴结的患者,取其有利尿祛湿作用,但由于清热力稍弱,故对急性期患者常须加用黄柏、黄芩、银花等,或与八正散加减合用。如小便刺痛,便后有鲜血滴出,去桂枝,以泽泻、猪苓为主药,加珍珠草、生地、金丝草,如小便黄短,镜检有红细胞,以茯苓、泽泻为主药,加滑石、旱莲草、生甘草,对慢性期患者,因病久体虚,宜以肉桂、茯苓为主,与补益肾阴之剂(如六昧地黄丸)或补益脾、肾之剂(如补中益气汤、金匮肾气丸等)加减合用。

患者,女,45岁,机关会计。年10月就诊,自述有肾孟肾炎病史,经治疗症状好转,但仍常有尿频。此次发作有低热、小便黄短,尿后有痛感,进水量虽多,但尿量仍较少,并有口渴心领,小腹胀满感。经用抗生素治疗,效果不明显。

诊时见其步履缓慢、面色恍白,气短乏力,舌质红,苔薄白,舌面较干。辨证为肝肾阴虚、湿热蕴结。授以五苓散加减。

处方:泽泻15克,茯苓12克,肉桂9克,白术12克,猪苓15克,生地15克,紫珠草20克,防己12克,柴胡20克。水煎服,1日1剂。

服药6剂后病情好转,尿量增多,尿痛减轻,发热已退,于是前方去柴胡、紫殊草,加淡竹叶15克,猪笼草20克,木通15克,服药5剂后,症状消失,尿常规大致正常,但考意到病者脾肾虚弱,嘱以六味地黄丸给药25天,以巩固疗效。

使用注意

不良反应:本方药性偏于渗利,故脾气亏损,肾气虚弱患者如服食过多,可出现头晕、目眩、口淡、食欲减退、胃纳差等反应。本方不宜服用太长时间,一般以3~8剂为限,体弱者可与补养脾、肾之剂合用。

禁忌证:肾亏脾损而小便已利者不用,温病高热伤津者亦宜慎用。

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