人们常说，这个世界上最令人痛苦的事情是“求不得”和“已失去”。人们还在婴儿时代，那种呼呼大睡的日子，是成人们最为渴求的状态，然而，不可思议的是，随着“婴儿时代”的结束，人们“婴儿般的睡眠”正在“已失去”，若是一不小心被失眠给缠上，想要好好酣睡一回，却又变得“求不得”。佛说人生七苦，其中便有“求不得”，但求一个好睡眠而不得，此番际遇，如人饮水，冷暖自知。
而说到失眠，中医自古便有论述，也自古就有良方良药。失眠古称不寐、不得卧[1]，或者目不瞑，究其病因，中医认为是由邪扰心神与正虚不养心神所致。诚如《灵枢?邪客》中所说，“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑[2]”。这里所说的“厥气”也就是逆乱之气。而《景岳全书》中认为：神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气上扰，一由营气之不足耳；对于扰神的邪气，张景岳认为有外邪与内邪之别，外邪如伤寒、伤风、疟疾等；内邪如痰、火、寒气、水气、饮食、忿怒等[3]；这些都是导致失眠的因素。
我在临床实践中体会到，无论是外邪还是内邪，都属于客于经络、脏腑的厥气，诚如《黄帝内经》所述，正是由于厥气阻碍了卫阳入于阴而独盛于阳，才使得营阴相对不足而导致失眠的。而正虚所致的失眠，明代名医张景岳多责之阴血虚少，认为凡思虑劳倦、惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，都属于阴血不足而致阴阳不交、神不安室[3]。
基于邪扰与阴虚的两大类病因，张景岳也提出了祛邪与养营养气的治法与方药。养营养气的良方主要有寿脾煎、归脾汤、五福饮、七福饮、天王补心丹等；而祛邪之法也多种多样，如果是风寒之邪宜散，如果是火热之邪宜凉，如果是痰饮之邪宜化痰，如果是饮食之邪宜消滞，等等，在众多的扰神之邪中，张景岳又以火炽痰郁者为多，所以尤其重视清痰降火，并认为以温胆汤、导痰汤、滚痰丸等方为治甚好[3]。
对于失眠症的治疗，我在临证中，时常谨遵景岳治不寐之旨，有邪者祛邪，阴虚血虚者益阴养营，祛邪又以祛湿化痰为要，常常能于短期内取得满意的疗效。现将我在临床中治疗的几个颇具代表性的医案，以飨读者，以窥中医药治失眠的思路与疗效。
一、耄耋老人失眠月有余，三次诊疗病去而眠安
有一天（年11月20日），我在门诊看病，来了一位八十多岁的老奶奶，她说她已经失眠一个多月了，而且涎水多，还呕吐，据她自述，正在服用艾司唑伦，已有半个月了，每日0.5片，有效果，既往病史有内置心脏起搏器5年，当下的饮食、二便尚可，腿酸，给她诊脉时发现脉象浮弦而迟，再看舌象，舌淡胖，舌苔白而厚腻。
结合老人的基本情况，诊断为不寐，辨证为痰湿中阻、胃气不和，拟选方剂为半夏泻心汤合栀子豉汤、苓桂术甘汤加味。开方如下：法半夏（先煎）12g，黄连6g，炒黄芩6g，干姜6g，炙甘草10g，太子参10g，大枣10g，川芎10g，丹参10g，炒栀子10g，淡豆豉10g，炒麦芽10g，炒谷芽10g，白蔻仁5g，珍珠母（先煎）20g，桂枝6g，白术10g，茯神20g，五味子6g，炙远志15g。2剂，水煎服，自加生姜3片、小黄米一把共煎。每日1剂，分3次，食后服。叮嘱停服西药。
为什么这样开方呢？根据老人多涎、欲吐及舌苔白厚腻、脉弦迟等临床表现，不难发现这是“痰湿中阻”之候，胃气因之失和而上逆，因此失眠，这与《素问·逆调论》所说的“胃不和，则眠不安”[4]相一致。所以应当和胃降逆以安神。半夏泻心汤是《伤寒论》治寒热错杂之痞证的方剂，具有和胃降逆、化痰消痞之功[5]。患者虽无胃痞之症，但其失眠的病机是痰湿阻滞中焦、胃气失和而上逆所致，而半夏泻心汤可化痰和中降逆，因此以它为主方是切中病机的。只要病机相同，即使症状有别，也可以用同一个方来治疗，这也是中医“异病同治”的原理。
栀子豉汤是《伤寒论》治邪热上扰心胸之虚烦不得寐的方剂[6]。《素问·阴阳应象大论》中提出“其高者，因而越之”[4]的治则，失眠一症病位在上，脉浮也是邪气上扰心胸之象，而栀子、淡豆豉二药质地轻清上行，尤擅宣散心胸郁热，因此用栀子豉汤因势利导以宣散胸中之邪而安神。痰湿为阴性，易伤阳气，加上苓桂术甘汤温阳化气利湿。
患者曾有心梗，并内置心脏起博器多年，用桂枝合甘草，可以温心阳、护心神；川芎合丹参，可以活血化瘀，是为改善心功能而设；而远志可助半夏化痰安神；五味子养心阴、宁心安神；小黄米合半夏，取《内经》半夏秫米汤[2]调和阴阳、和胃安神之意。
过了九天后，患者来复诊，自述服药后失眠症大为减轻，停药后也有好几天不曾失眠，但是昨日再次失眠，伴头晕，当下检查发现，仍然多涎，但不呕吐，腿酸的情况也大为改善，二便尚可，诊脉依然是脉浮弦迟，舌象为舌淡胖，苔薄白。诊断同前，不过拟选方剂略为调整，选用了半夏泻心汤合栀子豉汤、平胃散加味。
开方如下：法半夏（先煎）15g，黄连6g，炙甘草20g，炒黄芩6g，干姜10g，太子参10g，大枣20g，栀子12g，淡豆豉10g，藿香8g，炒厚朴10g，陈皮8g，炒苍术8g，炒益智仁6g，首乌藤20g，柏子仁20g，丹参15g，石菖蒲15g，珍珠母（先煎）30g。3剂，水煎服，自加生姜5片、小黄米一把共煎。每日1剂，分3次，食后服。
初诊时的选方用药思路是正确的，因此效果也是确定的。只不过患者症状减轻后就停药了，殊不知失眠之证的形成，犹如“冰冻三尺”，如果没有给它一个颇为彻底的治疗，药后症减就停药，势必会导致病症卷土重来。根据二诊的情况来看，头晕伴多涎是痰湿上泛清阳所致，仍然以半夏泻心汤化痰降逆为主，加平胃散以加强燥湿和胃之力。而方中所用藿香、益智仁化湿止涎；石菖蒲化湿豁痰以安神；首乌藤、柏子仁养心血安神；珍珠母潜阳安神。
过了6天，老奶奶再次来门诊复诊，自述失眠症大大减轻，头晕也已痊愈！当时检查发现，仍然多涎，但是不吐，食纳二便尚可，诊脉发现，脉浮弦迟，舌象为苔白厚腻。此时诊断依然同前，不过选方用药改变了主方，由半夏泻心汤换成了二陈汤，也就是二陈汤合栀豉汤、平胃散加味。开方如下：法半夏（先煎）15g，炙甘草20g，茯神20g，干姜10g，姜厚朴10g，陈皮8g，炒苍术8g，栀子12g，淡豆豉10g，太子参10g，大枣20g，首乌藤30g，柏子仁20g，丹参15g，石菖蒲15g，珍珠母30g，藿香10g，盐益智仁8g，乌药12g，白术12g，盐巴戟天10g，黄芪10g，酸枣仁20g。3剂，水煎服，2日1剂，每日3次。
三次诊疗，都发现她的涎水颇多，因思《素问?宣明五气篇》中“脾为涎，肾为唾”[4]之旨，于是便使用二陈汤合平胃散健脾燥湿化痰以杜生涎之源，且方中益智仁合乌药，是取“缩泉丸”之义补肾涩精以止唾涎。
就这样，日子一天一天过去，大约过了一个月，老奶奶也没有再来门诊，于是便给老奶奶的孙女打了个电话，得知老奶奶服完药后，失眠多涎头晕等症都已经痊愈，不吃药也能安然入睡了。又过了差不多一年，老奶奶的儿媳来诊时，再次得知，老奶奶已经未见头晕失眠了。
二、花甲老媪失眠好多年，两次诊疗病除而神安
前段时间（年2月20日），在门诊遇到一位刚过花甲之年的患者，当时她说她已经失眠了很多年，偶尔服用安定有效，当下除了失眠还有眼花，诊脉时发现，脉象沉迟细涩，舌象为舌淡嫩，多见皱折痕，苔白腻。根据患者当时的情况，诊断为不寐，辨证为血虚失养、湿痰扰神，拟选方剂为五福饮合温胆汤化裁。
开方如下：白术10g，当归15g，熟地黄10g，大枣20g，盐知母10g，醋五味子10g，陈皮8g，法半夏（先煎）12g，茯神30g，炙甘草10g，麸炒枳壳10g，竹茹10g，炒薏苡仁30g，香薷10g，炒山楂10g，钩藤10g，炒栀子10g，连翘10g。3剂，水煎服，每日一剂。叮嘱自加生姜3片先煎，再加小黄米一把与诸药同煎。
为什么这样选方用药呢？主要通过舌象发现了端倪。舌为心之苗，舌淡嫩且有皱折痕，这是心血虚损、不能荣养舌窍之候，脉也为心血不足的佐证，因此使用张景岳的五福饮补益气血为主。五福饮由“人参、白术、熟地、当归、炙甘草”5味组成，大能补益五脏气血亏损，张景岳常用此方来治疗七情内伤、血气耗损所致的不寐病症。
这位患者属于心血不足为主，所以用长于养血安神的大枣代人参，再加五味子、知母，加强养营安神的作用。由于患者失眠多年，想来也服过不少养血安神之药，然而终不见病愈，可能还有其他病机未考虑到。回想到张景岳“痰火扰神而致不眠者多”之论，且舌苔亦见白腻，所以加温胆汤化痰安神。再加薏苡仁、香薷化湿以助消痰饮；栀子、连翘、钩藤清心火以安神。小黄米合半夏，取“半夏秫米汤”之意以安神。
大约过了一个星期，患者再次来诊，自述失眠症状好多了，但是近来咳嗽了两天，咽痒无痰，诊脉发现右手脉象沉弦，左手脉象沉短而涩，舌象为淡嫩，多见皱折痕，薄白。诊断为咳嗽、不寐，辨证为温燥犯肺、血虚兼湿痰。拟选方药为五福饮合温胆汤加味。
开方如下：白术10g，当归15g，熟地黄10g，炙甘草10g，大枣20g，炒山楂6g，连翘10g，盐知母10g，茯神30g，钩藤10g，法半夏（先煎）12g，醋五味子10g，陈皮8g，麸炒枳壳10g，竹茹10g，炒栀子10g，炒薏苡仁30g，蜜桑白皮15g。5剂，水煎服。叮嘱自加生姜3片先煎，另加小黄米一把与诸药共煎。
过了三四天，患者打来电话，说是睡眠很好了，咳嗽也痊愈了。服用这个方药后，患者失眠改善很明显，睡眠已无障碍。虽然此诊仅因咳而无痰就诊，但由于她既往失眠病程较长，而且右脉见弦像，左脉沉短涩，考虑仍有湿痰内郁及心血虚损，所以固守前方养血化痰安神以巩固疗效，加桑白皮润肺止咳。
自疫情管控放开以来，不少新冠病毒感染者在阳康后有或轻或重的失眠症状，我在临证中观察发现，多数阳康后失眠的患者是由湿痰上扰所致，因此，我在治疗阳康后失眠病证时，常以温胆汤或半夏泻心汤等化痰祛湿剂为主施治，往往能于二三剂之间就能收到明显的疗效。当然，若是湿痰兼有阴虚血少的患者，又当于化痰祛湿中佐以养阴补血之药；若是兼有阳虚病机的话，尚可于化痰安神剂中佐以温阳祛湿药味。
总之，依景岳之旨，失眠一证的治疗，首先应当辨清邪正虚实，有邪者多实证，无邪者皆虚证，邪扰心神者，祛其邪而神自安，阴血或阳气不足者，养血或温阳而神亦定，而祛邪之法也不一而足，或散寒，或清热，或化痰，或消食，或利湿，或温中，凡此种种，只要是随病机而确立治法方药，就可收到“神安则寐、其卧立至”的满意疗效。
参考文献
[1]清?程国彭.医学心悟[M].北京：人民卫生出版社，.
[2]田代华，刘更生（整理）.灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，.
[3]明?张介宾.景岳全书?上册[M].北京：人民卫生出版社，.
[4]田代华（整理）.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，.
[5]郝万山.郝万山伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，.
[6]清?尤在泾.伤寒贯珠集[M].北京：中国中医药出版社，.