“成功的科学研究需要开放的思想、严谨的实验和一种有益的谦逊。”年大流感给现代医学大厦带来的最大震动，或许并非研究上的突破，而是对知识边界的反思。
作者
王羽晴
封图
东方IC
刀剑背后的瘟疫
“走向死亡的道路是布满痛苦的漫长路程；每经历一次新的恐怖，心就跳得更衰弱一点；每跨一步，骨头都不听使唤；脑子亲自进行艰苦的抵抗；这到底是为了什么呢？障碍一个个倒下去；没有什么东西遮住眼睛，使人看不到那片灾难的景色和那里的犯罪现象。”
美国作家凯瑟琳安波特在自传体小说《灰色马，灰色的骑手》中如此描述了感染年大流感的主人公米兰达对疾病的感知。这场湮没于第一次世界大战历史尘埃中的流感全球大流行，借由波特女士绝望压抑的笔触在文学作品中保留了一道侧影。书中主人公所提及的非裔美国人的一首圣歌“灰色马，灰色的骑手，已经带走了我的爱人……死神啊，留下一个唱歌人来哀悼”，正是劳拉斯宾尼《苍白的骑士》（PaleRider）书名的出处——两本书的中译有所不同，针对英文语境中的“pale”，前者译为“灰色”，后者译作“苍白”。骑着灰色马的“死神”的意象其实源自《圣经启示录》：“我就观看，见有一匹灰色马；骑在马上的，名字叫作死，阴府也随着他；有权柄赐给他们，可以用刀剑、饥荒、瘟疫、野兽，杀害地上四分之一的人。”这名代表“死亡”的天启骑士，其名称“death”也有“（特殊的死亡方式）致命的疾病，瘟疫”之意。而刀剑与瘟疫恰在20世纪初叶给人类的历史凿下了深深的刻痕，万人在一战中死去，而这场大流感则造成了5亿人感染，近乎于当时世界人口的三分之一。据史料记载，从年3月4日第一例病例在美国堪萨斯州芬斯顿兵营中被发现，到年3月，“西班牙流感”共造成了万到1亿人死亡。然而，不同于时时被纪念和被回忆的战争，人们对于这场曾被称为“被遗忘的全球大流行”的集体记忆仍处于形成与整合的过程中。
相比于发生在部分地域且被及时记录的一战，年大流感的流行地域广阔、暴发时间集中，对于它的记述散见于各医院病例档案、报刊新闻、政府文件与科研论文中。为了更加完整地呈现这一复杂事件的全貌，斯宾尼女士摒弃了线性叙事，采用了非洲历史学家特伦斯伦格提出的叙事方法，“先将事件描述出来，之后围绕着它反反复复地打转，再一次次地回到事件本身，使其逐渐扩展，同时加入对过去的回忆和对未来的期许”，从而展现了年大流感的发轫、经过、结果，以及对其产生影响的诸种复杂因素，以及自年代起，包括流行病学、病毒学、医学历史学、经济学、社会学、心理学等在内的众多学科向其投射出的丰富理论视角。作者将这些彼此关联、通常隐没于远离大众的学术刊物中的研究成果汇聚一处，试图编织出人类对于“西班牙流感”的集体记忆。
基于此，本文更倾向于将焦点集聚于现代医学与大流感遭遇的进路上。现代医学诞生于17世纪科学革命中的欧洲，采用科学的方法研究人体与疾病。而在那个技术手段有限、医学从业者培养体系不完善、学界对“流行性感冒病毒”一无所知的20世纪初叶，科学家与医务工作者如何与疾病共存、抗争，这场疫情又如何影响了现代医学的发展，注定是我们回顾医学史时一个无法回避的问题。
流感与20世纪现代医学病毒学的发展
对于大多数年与大流感初次遭遇的医生们而言，“流感”被认为是包括咳嗽、发烧、疼痛等在内的一系列症状，由“费佛氏杆菌”，即“流感嗜血杆菌”引起；如果能用光学显微镜在患者的痰液样本中找到菌体，那么就可以最终确诊。然而这一标准很快就因违反“科赫法则”——该法则是用以确定病原体的标准操作程序，第一条为：该病原体必须在所有病例中均被发现，且在健康的生物体内不被发现——而被推翻，并非所有患者的痰液均能培养出“费佛氏杆菌”。此外，纽约市卫生局的细菌学家威廉帕克和安娜威廉姆斯，以及当时供职于英国王家陆军医疗队的亚历山大弗莱明，都发现不同患者肺部组织所处的菌株环境不尽相同，除“费佛氏杆菌”外，还包括大量链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，这些细菌均可以引发呼吸系统疾病。这意味着“费佛氏杆菌”是流感病原体的猜想已很难成立。我们今日当然知道答案，元凶是“流行性感冒病毒”，然而当时学界对“病毒”的理解尚停留在“可以透过滤菌器”和“能够传染疾病”的层面上，至于病毒是否生物体、人类是否会被感染、感染后是否会表现为呼吸系统疾病，以及传播途径是什么，时人则一无所知。
而这正是年突遭流感袭击的医生和科学家所面临的最大困境——他们不知道导致流感的原因是什么，因而很难作出准确的诊断。疾病的判断标准只有随着时间与病例的累积才能逐渐清晰，这意味着在足够的案例得到正确的归纳总结前，没有人能够提前知晓答案，是细菌感染吗？是寄生虫传播的吗？一无所知。于是，当秋季波次暴发时，很多医生都怀疑它和春季波次并非同一种疾病，在没有确定诊断标准的情况下，不同地域的医生给出了完全不同的猜测，比如鼠疫、登革热、霍乱和斑疹伤寒；在智利，部分医生甚至从始至终没有考虑过流感的可能。对病因推测的偏差导致了治疗方法与防疫政策的失效，在智利的帕拉尔和康塞普西翁，政府为了抵御假想中的斑疹伤寒——一种通过虱子传播的传染性疾病，智利政府为了推卸责任，将疫情的传播归咎于穷人和工人日常生活中糟糕的卫生条件和不良的卫生习惯——强制驱逐了几千名工人，并将他们的房屋付之一炬；为了应对年的秋季波次，法军发起了疫苗接种运动，使用的是巴黎巴斯德研究所制造的抗肺炎致病菌疫苗。该疫苗虽起到了一定作用，有效防治了感染流感病毒后可能发生的由细菌引起的二次感染，却并未作用于真正的病原体，因而与总体死亡率相比，这种二次感染死亡率的降低仍是杯水车薪。
引起流感的病原体究竟是什么？现代病毒学就在这一追问中被逐步建立起来。早在年，波士顿的医生米尔顿罗西瑙就曾提出流感病原体是病毒的猜想。年大流感暴发后，更多暗示细菌并非流感致病因素的证据逐渐被科学家发现。曾供职于巴斯德研究所、当时正在为法军工作的勒内杜贾里克德拉里维埃也作出了类似的猜想。学界当时对病毒的理解仍局限于这是一种体积小于细菌、可以传播疾病的物质，并不清楚其致病机制和治疗方法，甚至都无法确定它是否生物体。为了验证自己的猜想，杜氏用陶制“张伯伦式滤菌器”滤除流感病人的血液中可能存在的细菌，只有那些能够穿过细孔的“滤过性病毒”可以保留在滤过的血液中。年10月8日，他给自己注射了经过过滤的流感病人血液，并在注射后的第三天开始逐步显现流感样症状，即头痛、发热、全身酸痛及胸痛气短的心脏症状；此后，他又将一个流感患者的痰液涂抹在自己的喉咙里，后续却没有出现相应的流感样症状。这意味着，他在第一次实验中成功感染了流感，并在第二次实验前获得了对流感的免疫力。患者血液中可能存在的致病细菌已被全部滤除，倘若流感确系细菌感染所致，那么一个无菌状态的样本将不再具有感染能力；因而杜氏截然相反的实验结果否定了细菌作为病原体的假说。因此他猜测，能够透过滤菌器的微小病原体，即病毒，就是使人类感染流感的元凶。
几乎同时，类似的实验也在法兰西科学院内展开，夏尔尼科勒和夏尔勒贝利分别给一只猴子和两名志愿者注射了流感患者的痰液。其中，猴子被注射的是未经过滤的样本，而两名志愿者则分别接受了皮下注射和静脉注射，并且所注射的是经过过滤的样本。实验结果表明，只有接受静脉注射的志愿者没有感染流感。由此，两位夏尔认为流感由“滤过性病毒”引起，且不能通过血液传播。此后，德国、日本和英国的科学家也相继进行了类似的实验，并观察到了相似的结果。
尽管大部分实验结果相互印证，但因实验环境存在被污染的可能，其可靠性受到了影响，科学家们很可能只是碰巧推导出了正确的结论，杜氏与尼科勒和勒贝利均采用静脉注射无菌样本的实验方法却得出不同的结果便是一例。本书作者猜测，之所以会使杜氏感染本不会通过血液传播的流感病毒，是因为他并非因注射样本而感染，而是在俯身为病人采血时经由空气传播而患上流感。到了年，美国病毒学家理查德肖普才在更严苛的实验条件下证实了前一年暴发的“猪流感”是由“滤过性病毒”引起，与年的结论相一致；年，英国国家医学研究所的研究团队发现，一种“滤过性病毒”可以通过雪貂的喷嚏将流感传染给人。现代医学由此才开始逐渐揭开流感病毒作为病原体的真实面目。
年，美国病理学家爱丽丝伍德罗夫和欧内斯特古德帕斯丘成功实现了病毒的鸡胚培养，这使得批量生产病毒进行研究成为可能。在鸡胚中培养流感病毒并连续传代30次后，俄国科学家A.A.斯摩罗丁塞夫于年研制出了可以预防甲型流感的减毒活疫苗。此后，使用甲醛对病毒进行处理，危险性更低的灭活疫苗被制造出来；年，预防多种流感亚型的多价灭活疫苗被美军大规模投入使用。伴随着病毒学和免疫学的发展，人类终于制造出了针对流感的特异性预防武器。
借助年代出现的电子显微镜，人类在年第一次拍摄出了流感病毒的电镜照片，这个在~年导致数千万人死亡的“死神”至此才得以真的为人类所见。
在科学与非科学之间徘徊：认知危机与科学反思
再次回到那个人们对流感病毒一无所知的年。在数十年国家医疗保险法规和法律诉讼的推动下，现代医学所提供的“常规疗法”在实现了工业化的欧美国家已成为大众面对疾病的首要选择。然而遭遇年大流感的医学工作者所能提供的“科学治疗”似乎也并不比那些不被科学界承认的“替代疗法”——理论基础并非自然科学，也不按照科学方法收集证据，却在当时同样宣称自己具有疗效——更加有效。除了流感病原体的谜题，当时的药品研发流程也很不规范，不仅药物与人体的作用机制不甚明晰，医生所提供的治疗药品也从存在或大或小副作用的大剂量阿司匹林和奎宁到砷剂、汞剂、樟脑油、洋地黄和番木鳖碱，甚至包括极具想象力的酒精和烟草，有的医生还运用了古老的放血疗法。
《苍白的骑士：西班牙流感如何改变了世界》
（英）劳拉斯宾尼/著
祁长保/译
社会科学文献出版社
年4月
在流感大流行面前，现代医学显得处处掣肘，无怪乎很多人都转而选择了替代方案，无论是已实现工业化的欧美，抑或是发展中的第三世界国家。在中国的山西，遭遇流感的村民会抬着龙王的塑像满街巡游，并在家门口摆上一把辟邪剪刀，甚至吸食鸦片；印度山村的巫医会用面粉捏成的小人在病人面前晃动，试图引诱出致病的恶灵。美国的药厂则声称获得了古人的秘方，如“基尔默博士的沼泽根”等效果存疑的非处方药被宣传为灵丹妙药；而为医生们所斥责的替代方案，除了祖传的草药配方，还包括煤油浸泡糖块、焚烧芳香植物以清除瘴气等。然而，从当代的医学发展水平回望，我们依然很难为“常规疗法”与“替代疗法”的争论给出胜负的论断——毕竟，那些同样无法确定药效，甚至存在不小副作用的奎宁与汞剂，在治疗神秘莫测的大流感时，又能比“基尔默博士的沼泽根”好上几分呢？
更加失望的人们转而向更高的权威求助，穆斯林、基督徒、犹太人寄希望于各自的神明拯救人们于可怖的瘟疫。曾领导敖德萨细菌学研究所的著名苏俄医生雅科夫巴达赫为敖德萨建立了成熟的检疫隔离机制，却无法阻止人们在恐惧面前举办规模盛大的“黑婚仪式”——一种在墓地里为两个最不幸的人举办婚礼的古老仪式，据说可以驱除致命的流行病。在西班牙的萨莫拉，主教安东尼奥阿尔瓦罗-巴亚诺批评科学似乎于锐意进取中背离了上帝，理性之光微不足道并且“现代社会错误地……为了追求进步而轻视上帝的法则”。年9月30日，他不顾官方的防疫要求，执意举行连续九天的晚祷告“诺维纳”，以纪念瘟疫和天灾的主保圣人“圣洛克”，参加仪式的公众被要求依次亲吻圣洛克的圣镯；在疫情最严重的10月，即便萨莫拉的“公共卫生专政”——包括要求商户必须满足政府的卫生防疫标准，否则政府可以使用强制措施使其达标，如关停商户或对个人进行处罚——已开始推行，教堂中日常的弥撒却依然照旧。阿尔瓦罗-巴亚诺主教将疫情的日益严峻归咎于科学自身的无能为力，却将疫情的消退归功于上帝的恩惠。在大流感中，萨莫拉是西班牙遭受打击最为严重的城市之一，但其公众并未因此怪罪这位主教大人，甚至巴亚诺主教还在年末被授予了“慈善十字勋章”。
年大流感带来的不只是恐惧和死亡，还有科学的发展转折与人类的认知危机。不可否认的是，大流感使维多利亚时代人类用引以为傲的理性构建的看似稳固的医学大厦一朝倾覆，太多的无效，太多的未知，旧的理论被推翻，新的假说无法被验证……当一切都处于晦暗未明之际，这场战争的敌人却已悄然离开。公众对现代医学的信任开始崩解，大流感结束后，诸如顺势疗法、自然疗法、整骨疗法、信仰疗法等不被科学体系承认且不采用科学研究方法的“替代疗法”重新赢回了自身的受众。现代医疗机构中的医学工作者也不再像此前一样，拥有至高无上的绝对权威。
学界同样也在进行反思。年代前后，知识的边界不断受到试探和检验。爱因斯坦的广义相对论向原本描摹客观世界的自然科学引入了观察者的主体性；海森堡和玻尔的“测不准原理”则为因果推断带来了不确定性。现代医学也在接受自身能力存在边界这一事实的同时，进一步完善和发展着理论体系——当人类第一次在电子显微镜下拍摄到流感病毒，制造出多价流感灭活疫苗时，距离那个应对疫情束手无策的年代，早已过去了20多年。
“成功的科学研究需要开放的思想、严谨的实验和一种有益的谦逊。”年大流感给现代医学大厦带来的最大震动，或许并非研究上的突破，而是在对知识边界的反思中，现代医学拥有了一种“有益的谦逊”——在必将走向死亡的结局面前，医学永远是不完备的知识；面对突如其来的流行病，今日的医学也依然会措手不及。现代医学不得不承认自身知识的局限，不再过分自傲和笃定，从而为命运和偶然、未来与可能性留下转圜的空间。
然而，这样一种谦逊却并非懦弱，不同于那些帮助措施无效便立即逃跑的萨满，科学发展的动力正在于知晓了自身的有限性后，仍抱有持之以恒的精神，并保持仰望星空的开放视野与脚踏实地的严谨态度，现代医学也正因此在西班牙流感大流行过去多年后实现了自我的救赎——找到了真正的病原体，确定了更加有效的诊疗标准，并建立了不断前进的病毒学。战争总有胜败，总有英雄，但面对疾病大流行的人类却总是输家，一桩桩个体的悲剧拼凑起整个故事，即便发展至今，现代医学仍然无法给出一劳永逸的最佳解决方案。但也正是抱着这样一股必败的勇气，现代医学正在不断地逼近那个终极的答案。
TheEND
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灰色马与苍白的骑士：“被遗忘的全球大流行”》