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谨守病机辨鼓胀攻补兼施见疗效 [复制链接]

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谨守病机辨鼓胀攻补兼施见疗效

江苏省无锡市华源中医养生堂

王晓雷主任

鼓胀,是据腹部膨胀如鼓而命名。以腹胀大,皮色苍黄,脉络暴露为特征。《灵枢·水胀》篇载:“鼓胀何如?歧伯曰:腹胀,身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。”

本病在各家方书中有许多不同的名称,如“水蛊”、“蛊胀”、“膨脖”、“蜘蛛蛊”、“单腹蛊”等。隋·巢元方《诸病源候论·水蛊候》说:“此由水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声……,名水蛊也。”明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》说:“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者,中空无物,腹皮绷急,多属于气也。蛊胀者,中实有物,腹形充大,非虫即血也。”明·戴思恭著《证治要诀·蛊胀》说:“盖蛊与鼓同,以言其急实如鼓,非蛊毒之蛊也,俗称之膨脖,又谓之蜘蛛病。”明·张景岳《景岳全书·气分诸胀论治》篇说:“单腹胀者,名为鼓胀,以外虽坚满,而中空无物,其象如鼓,故名鼓胀。又或以血气结聚,不可解散,其毒如蛊,亦名蛊胀。且肢体无恙,胀惟在腹,故又名为单腹胀。”以上记载名虽不同,其实都是《内经》所说的鼓胀病。

本病的成因,《内经·阴阳应象大论》认为是浊气在上。《诸病源候论》认为本病与感染“水毒”有关。朱丹溪与张景岳认为情志抑郁,饮食不节,或饮酒过度,都是鼓胀的原因。喻嘉言则认为癥瘕、积块,日久可转为鼓胀。总之,本病的病因主要由于:酒食不节,情志所伤,血吸虫感染,及其他疾病转变等。其病机由于肝、脾、肾三脏受病,气血、水瘀积腹内,以致腹部日渐胀大,而成鼓胀。

本病的分类,前人据病因病机有“气鼓”、“血鼓”“水鼓”、“虫鼓”之称,但气、血、水三者,每互相牵连为患,仅有主次之分,而非单独为病。正如清·何梦瑶《医碥·肿胀》篇分析:“气水血三者,病常相因,有先病气滞而后血结者;有病血结而后气滞者;有先病水肿而血随败者;有先病血结而水随蓄者。”本病的病因与正邪关系,比较复杂,病机多为本虚标实,虚实互见,故治疗宜谨据病机,攻补兼施为基本原则。

一、病因病机

1、酒食不节:嗜酒过度,饮食不节,损伤脾胃。脾虚则运化失职,酒湿浊气蕴聚中焦清浊相混,壅阻气机,肝失条达,气血郁滞,脾虚愈甚,进而波及于肾,开阖不利,水浊渐积渐多,终至水不得泄,遂成鼓胀。

2、情志所伤:情志怫郁,气机失于调畅,以致肝气郁结,久则气滞血瘀。肝失疏泄,横逆而乘脾胃,运化失常,水湿停留,进而壅塞气机,水湿气血停瘀蕴结,日久不化,浸渐及肾,开阖不利,三脏俱病,而成鼓胀。

3、血吸虫感染:血吸虫感染后,未及时治疗,晚期内伤肝脾,脉络瘀塞,气机不畅,升降失常,清浊相混,气、血、水停瘀腹中,而成鼓胀。

4、黄疸、积聚等病,迁延日久,而成鼓胀:黄疸本由湿热或寒湿停聚中焦,久则肝脾俱伤,气血凝滞,脉络瘀阻,升降失常,终至肝脾肾三脏俱病而成鼓胀。积聚由于气郁与痰瘀凝结,久则气血壅滞更甚,脾失健运,肾失开阖,逐渐形成鼓胀。

鼓胀的病因,虽分上述四个方面,但形成本病的病机,首先在于肝脾的功能彼此失调,肝气郁遏日久,势必木郁克土,即《金匮·脏腑经络先后病脉证》:“见肝之病,知肝传脾。”在病证上可出现气滞湿阻,脾失健运,湿浊不化,阻滞气机,既可化热而出现湿热蕴结的病证,又可由于患者素体阳虚,或久病湿从寒化,而出现寒湿困脾的病证。肝脾俱病,肝气郁滞,血气凝聚,隧道壅塞,可见肝脾血瘀证。脾之运化失职,清阳不升,水谷之精微不能输布以奉养他脏浊阴不降,水湿不能转输以排泄体外,病延日久,肝脾日虚,进而累及肾脏亦虚。肾阳虚,无以温养脾土,使脾阳愈虚而成脾肾阳虚证。肾阴虚肝木失其滋荣,或素体阴虚,亦可出现肝肾阴虚证。以上病证即成为临床辨证论治的依据。鼓胀因肝、脾、肾功能相互失调,终至气滞、血瘀、水停腹中,正如喻嘉言《医门法律·胀病论》说:“胀病亦水外水裹、气结、血瘀。”由于肝、脾、肾功能彼此失调,脏腑虚者愈虚,气、血、水壅结腹中,水湿不化,实者愈实,故本虚标实,虚实交错,为本病的主要病机特点。

二、类证鉴别

鼓胀可与水肿相鉴别。重点可从病因病机和临床主证加以鉴别。

1、病因病机:鼓胀的病因,主要是由于酒食不节,情志内伤,血吸虫感染以及其他疾病转化而成。其病机涉及肝、脾、肾三脏功能相互失调,形成气滞、血瘀、水停腹中。

水肿的病因则主要由于风邪外袭,感受水湿,饮食伤脾以及劳倦伤肾等引起。其病机涉及肺、脾、肾三脏相干,水液不能正常通调、输布、施泄,以致水溢肌肤而成水肿。

2、临床主证:鼓胀以腹部大,甚则腹大如鼓。初起腹部大但按之尚柔软,逐渐坚硬,以至脐心突起,四肢消瘦。如脾肾阳虚,水湿过盛,后期亦可见四肢浮肿。如肝脾血瘀者,可见腹部脉络显露,颈胸部出现血痣或血缕,以及衄血、吐血。湿热盛者,可出现两目及皮肤发黄。

水肿初起,大都从眼睑部开始,继则延及头面四肢以至全身,亦有从下肢开始水肿后及全身,后期病势严重可见腹胀满胸闷和气喘不得平卧等症。

此外,鼓胀在腹部胀大方面,由于病症不同,其症状亦有差异,如气滞湿阻证腹胀按之不坚,多胁下胀满或疼痛。寒湿困脾证,腹大胀满,按之如囊裹水。湿热蕴结证,腹大坚满,脘腹撑急。肝脾血瘀证,腹大坚满,多胁腹刺痛,脉络怒张。脾肾阳虚证,腹大但胀满不甚,早宽暮急。肝肾阴虚腹大胀满不舒。这些均需在临证时予以鉴别。

三、辨证论治

本病在辨证方面,根据病程和正邪关系,一般发病初期多肝脾失调,气滞湿阻。根据病机,分清气滞、血瘀、湿热和寒湿的偏盛,分别采用理气祛湿,行气活血,健脾利水等法,必要时亦可暂时用峻剂逐水。病程日久,或素体虚弱,病机可出现脾肾阳虚,或肝肾阴虚,治宜健脾温肾和滋养肝肾。本病的病机由于本虚标实,虚实挟杂,故治疗需注意攻补兼施,补虚不忘实,泄实不忘虚。

1、气滞湿阻

腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后作胀,嗳气不适,小便短少,舌苔白腻,脉弦。

由于肝气郁滞,脾运不健,湿阻中焦,浊气充塞,故腹胀不坚。肝失条达,络气痹阻,故胁下胀满疼痛。气滞中满,脾胃运化失职,故食少易胀,嗳气不适。气壅湿阻,水道不利,故小便短少。脉弦,苔白腻,为肝郁湿阻之象。本证失治或误治,湿邪可热化或寒化。

疏肝理气,行湿散满。

柴胡疏肝汤或胃苓汤加减。如胁下胀满疼痛较重,胸闷气短,脉弦,肝气郁滞为主者,可用柴胡疏肝汤。方中以柴胡、枳壳,赤芍,川芎,香附加郁金、川棟子、青皮以疏肝解郁为主;陈皮、甘草顺气和中。如苔腻微黄,口干而苦,脉弦数,气郁化热者,可加丹皮、栀子;如头晕、失眠、舌质红、脉弦细数,气郁化热伤阴者,可加制首乌、枸杞子、女贞子、白芍等滋阴之品;如胁下刺痛不移,面青舌紫,脉弦涩,气滞血瘀者,可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀之品;小便短少,可加茯苓、泽泻等利水药物。

如食少腹胀甚,小便短少,舌苔腻,质淡体胖,脉弦滑,脾虚湿阻为主者,可用胃苓汤。方中白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利湿;桂枝辛温通阳,助膀胱之气化而增强利水之力;苍术、陈皮、厚朴行湿散满。可加郁金,青皮、香附以疏肝理气。如舌苔黄腻,口苦干而不欲饮,小便短赤,脉弦滑而数,湿阻化热者,上方可去桂枝,加栀子、茵陈等以清热燥湿;如精神困倦,大便溏薄,舌苔白腻,质淡体胖,脉缓,寒湿偏重者,上方可加干姜、砂仁等以增强温阳化湿之力。

2、寒湿困脾

腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热稍舒,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,舌苔白腻,脉缓。

由于脾阳不振,寒湿停聚,水蓄不行,故腹大胀满,按之如囊裹水。寒水相搏,中阳不运故脘腹痞胀,得热稍舒。脾为湿困,阳气失于舒展,故精神困倦,怯寒懒动。寒湿困脾,兼伤肾阳,水液不行,故小便少,大便溏,下肢浮肿。苔白腻,脉缓均是湿胜阳微之候。

温中健脾,行气利水。

实脾饮为主方。本方振奋脾阳,温运水湿。方中白术、附子、干姜、甘草振奋脾阳,温化水湿;木瓜、大腹皮、茯苓以行气利水;厚朴、木香、草果、大枣以理气健脾燥湿。如水湿过重,可加肉桂、猪苓,泽泻以助膀胱之气化而利小便;如气虚息短者,可酌加黄芪、党参以补肺脾之气;如胁腹痛胀,可加郁金、青皮、砂仁等以理气宽中。

3、湿热蕴结

腹大坚满,脘腹撑急,烦热口苦,渴不欲饮,小便赤涩,大便秘结或溏垢,舌边尖红苔黄腻,或兼灰黑脉象弦数,或有面目皮肤发黄。

由于湿热互结,浊水停聚,故腹大坚满,脘腹撑急。湿热上蒸,浊水内停,故烦热口苦,渴不欲饮。湿热阻于肠胃,故大便秘结或溏垢。湿热下注,气化不利,故小便赤涩。如湿热熏蒸肌肤,则面目皮肤发黄。舌红,苔黄腻灰黑,脉弦数,均为湿热壅盛,病在肝脾之象。

清热利湿,攻下逐水。

清热利湿,宜用中满分消丸合茵陈蒿汤加减。攻下逐水可暂用舟车丸,得泄下即止。中满分消丸用黄芩、黄连、知母等以清热化湿;厚朴、枳壳、半夏、陈皮等以理气燥湿;茯苓、猪苓、泽泻等以淡渗利湿。如热重发黄者,可去人参、干姜、或改用茵陈蒿汤加味以清利湿热;如小便赤涩不利者,可加陈胡芦、滑石、蟋蟀粉(另吞服)以行水利窍。

若病势突变,骤然大量吐血、下血,系热迫血溢,症情危急,可用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭等以清热凉血,活血止血。

本证又有湿热蒙闭心包,神识昏迷者,亦属危候。如昏迷前烦躁失眠,狂叫不安,逐渐转入昏迷者,证属热入心包可用安宫牛黄丸,或至宝丹以清热凉开透窍。如昏迷前静卧嗜睡,语无伦次,转入昏迷者,证属痰湿蒙闭心包,可用苏合香丸,以芳香温开透窍。本证日久或误治,可出现气滞血瘀,或湿从寒化,可参照有关病证治疗。

4、肝脾血瘀

腹大坚满,脉络怒张,胁腹刺痛,面色黯黑,面颈胸臂有血痣,呈丝纹状,手掌赤痕,唇色紫褐,口渴,饮水不能下,大便色黑,舌质紫红或有紫斑,脉细涩或芤。

瘀血阻于肝脾脉络之中,隧道不通,致水气内聚,故腹大坚满,脉络怒张,胁腹刺痛。瘀热蕴阻下焦,病邪日深,入肾则面色黯黑,入血则面颈胸臂等处出现血痣,手掌赤痕,唇色紫褐。由于水浊聚而不行,故口渴饮水不能下。大便色黑,乃阴络之血外溢。舌紫红或有紫斑,脉象细涩,乃血瘀停滞之征。失血时则见芤脉。

活血化瘀,行气利水。

调营饮加减。方中当归,川芎、赤芍等以活血化瘀;莪术、延胡索、大黄以散气破血;瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓,桑白皮等以行气利尿。本方为急则治其标之法。如大便色黑,可加参三七、侧柏叶等化瘀止血;如水胀满过甚,脉弦数有力,体质尚好,可任攻逐者,可暂用舟车丸、十枣汤以攻逐水气,水气减乃治其瘀,但须时时注意脾胃之气,不可攻伐太过,攻后虽有瘀实之证,宜缓缓消之,或攻补兼施,不能强求速效。如病势恶化,亦可见大量吐血下血或神志昏迷危候,治按前列各法。

5、脾肾阳虚

腹大胀满不舒,早宽暮急,面色苍黄,或呈晄白,脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷或下肢浮肿,小便短少不利,舌质胖淡紫,脉沉弦无力。

脾肾阳气不运,水寒之气不行,故腹胀大不舒,入暮尤甚。脾阳虚不能运化水谷,故脘闷纳呆。阳气不能敷布于内外,故神倦怯寒肢冷。若水湿下注,则下肢浮肿。肾阳不足,膀胱气化不行,故小便短少。面色苍黄或晄白,均为脾肾阳虚的表现。舌体胖淡紫,脉沉弦无力,均为脾肾阳虚,内有瘀血之象

温补脾肾,化气行水。

附子理中丸合五苓散《济生》,肾气丸等方。偏于脾阳虚的,用于附子理中丸合五苓散,以温中扶阳,化气行水;如偏于肾阳虚的,用《济生》肾气丸以温肾化气行水,或与附子理中丸交替服用。

6、肝肾阴虚

腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞,唇紫,口燥,心烦,失眠,牙龈出血,鼻时衄血,小便短少,舌质红绛少津,脉弦细数。

肝肾阴虚,津液不能输布,水液停聚中焦,血瘀不行,故腹胀大,甚者青筋暴露,小便短少,面色晦滞。心烦,失眠,衄血,均为阴虚内热,热伤阳络之象。阴虚津液不能上承,故口燥。舌红绛少津,脉弦细数,亦是肝肾阴血亏损之象。

滋养肝肾,凉血化瘀。

六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。六味地黄丸重在滋养肝肾。一贯煎养阴柔肝。膈下逐瘀汤重点在于活血化瘀。

如内热口干,舌绛少津,加玄参、石斛、麦冬以清热生津;如腹胀甚,加莱菔子、大腹皮以行气消胀;如兼有潮热、烦躁、失眠,加银柴胡、地骨皮、炒栀子、夜交藤;如小便少,加猪苓、滑石、白茅根,或少加肉桂心以反佐之,以化气行水;如齿鼻衄血,加仙鹤草、鲜茅根之类以凉血止血;如阴虚阳浮,症见耳鸣,面赤颧红,加龟版、鳖甲、牡蛎等以滋阴潜阳。

本证后期,病势恶化,可见吐血、下血及神志昏迷等危候治按前列各法。此外,鼓胀如水邪难退,正虚不甚者,还可酌情选用下列逐水利尿剂/p>

①牵牛子粉:每次吞服1.5~3g,每天1~2次。

②禹功散:牵牛子g,小茴香30g,共研细末,每次吞服1.5~3g,每天1~2次。

③甘遂末:每次吞服0.5~1g,装入胶囊,每日吞服1~2次。

前二方药力较缓,第三方药力较猛,用量可以适当增减。全国各地对逐水的方药甚多,兹不备载,可以就地选用。

四、结语

鼓胀系属重症,如能及早治疗,辨证用药,效果尚好,或带病延年。本病肝脾肾功能彼此失调,病机复杂,根据正邪关系和病机演变,在辨证上虽分六类,但在临证时,往往不能截然分开。如湿热蕴结或肝肾阴虚等证,亦可同时出现肝脾血瘀证的某些证候,故治疗时宜权衡主次和轻重,随证治之。在病机上由于本病本虚标实,虚实挟杂,所以在治疗过程中,应注意不宜攻伐过猛。《素问·阴阳应象大论篇》说:“中满者,泻之于内”,但这是指实证而言。本病必须遵循《素问·六元正纪大论篇》所谓“衰其大半而止”的原则。对湿热蕴结,肝脾血瘀两证,如病机上出现水液过盛,或热结于里,形证俱实,正气未衰,可暂用逐水峻剂,但中病即止,切勿多用,免伤脾胃。逐水之方,可以舟车丸为代表,此方系从十枣汤化裁而来,长于攻逐水邪,但内服后,常出现不同程度的泛恶、呕吐、腹痛、头晕等反应,水泻后,又觉异常疲乏,可见其损伤脾胃、戕贼元气的严重性。

使用峻剂逐水或逐水太过,不仅有损伤脾胃之弊,且对正虚邪实,隧道阻塞,而又有出血倾向的病人,如攻逐不慎,或活血破瘀过猛,常易引起脉络破裂,导致吐血、便血,更使病情恶化,后果严重。

本病在药物治疗的同时,还必须注意精神和生活上的调摄。如清·沈金鳌《沈氏尊生书肿胀源流》说:“先令却盐味,厚衣衾,断妄想,禁忿怒。”食盐有凝涩助水之弊,临床上一般采用低盐饮食。在尿量特别减少时,给予无盐饮食,待腹胀消除,经过一段时期,酌情逐渐增加食盐量。其次如安心静养,解除顾虑,注意保暖,防止正虚邪袭,发生他变,都非常重要。

关于本病的预后若病至晚期腹大如瓮,脉络怒张,脐心突起,便如鸭溏,四肢瘦削者,预后多不良。同时由于病机和正邪盛衰之不同,预后亦有差异。一般说气滞湿阻证,病机主要在肝脾二脏,病程多在早期,正气未衰,及时治疗,预后尚好。寒湿困脾证和脾肾阳虚证,病机主要在脾肾阳虚,水寒过盛,随着温中健脾,通阳利水的治疗,可以逐渐邪祛正复,由于病机较一致,不失于及时治疗,一般预后亦尚好。其他如湿热蕴结、肝肾阴虚证,常因病机寒热矛盾,清热、滋阴则助湿,温阳利水则助热;肝脾血瘀证常与他证病机相结合,久则邪盛正衰,较为难治多预后不良。后期多因出现吐血、便血或神识昏迷等危候病情恶化,必须注意及时抢救。

五、文献摘录

《素问·阴阳应象大论篇》:“浊气在上,则生胀。”

《素问·腹中论篇》:“黄帝问曰:有病心腹满,旦食则不能暮食,此为何病?歧伯对曰:名为鼓胀……,治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已。帝曰:其时有复发者,何也?歧伯曰:此饮食不节,故时有病也;虽然其病且已,时故当病,气聚于腹也。”

《金匮要略·水气病》篇:“石水,其脉自沉,外证腹满不喘。”“肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。”

《诸病源候论·水蛊候》:“此由水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声,常欲饮水,皮肤黧黑,如似肿状,名水蛊也。”

《格致余论·鼓胀论》:“今也七情内伤,六淫外侵,饮食不节,房劳致虚,脾土之阴受伤。转输之官失职,胃虽受谷不能运化,故阳自升阴自降,而成天地不交之否。于斯时也,清浊相混,隧道壅塞,气化浊血瘀郁而为热。热留而久,气化成湿,湿热相生,遂成胀满。经曰:鼓胀是也。”又说:“此病之起,或三五年,或十余年,根深矣。势笃矣,欲求速效,自求祸耳。”又说:“医不察病起虚,急于作效,衔能希赏。病者苦于胀急,喜行利药,以求一时之快。不知宽得一日半日,其肿愈甚,病邪甚矣,真气伤矣……,制肝补脾,殊为切当。”

《景岳全书·肿胀》“少年纵酒无节,多成水鼓。盖酒为水谷之液,血亦水谷之液,酒入中焦,必求同类,故直走血分……,故饮酒者,身面皆赤,此入血之征,亦散血之征,扰乱一番,而血气能无耗损者,未之有也。第年当少壮,则旋耗旋生,固无所觉,及乎血气渐衰,则所生不偿所耗,而且积伤并至,病斯见矣……,其有积渐日久,而成水鼓者,则尤多也。”又说:“此惟不善调摄,而凡七情、劳倦、饮食、房闱,一有过伤,皆能戕贼脏气,以致脾土受亏,转输失职,正气不行,清浊相混,乃成此证。

《医门法律·胀病论》:“凡有痕积块、痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀。”

《证治要诀·蛊胀》:“蛊与鼓同,以言其急实如鼓,非蛊毒之蛊也。俗谓之膨脖,又谓之蜘蛛病。”

《寓意草·面议何茂倩令嫒病单腹胀脾虚将绝之候》:“……从来肿病,遍身头面俱肿,尚易治,若只单单腹胀,则为难治……,而清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因脾气之衰微所致,而泻脾之药尚敢漫用乎……,后人不察,概从攻泻者何耶……,其始非不遽消,其后攻之不消矣,其后再攻之如铁石矣。不知者见之,方谓何物邪气,若此之盛。自明者观之,不过为猛药所攻,即以此身之元气,转与此身为难者,实有如驱良民为寇之比……,明乎此,则有培养一法,补益元气是也;则有招纳一法,升举阳气是也;则有解散一法,开鬼门,洁净府是也。三法虽不言泻,而泻在其中矣。”

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